急性冠脉综合症识别及急救处理

急性冠脉综合症的识别及处理概念发病机制临床表现急救处理护理路径内容提要急性冠脉综合征（ACS）：是指冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹(不稳定），伴随着血小板聚集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。概念为非闭塞性的，此时冠状动脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTEMI）。损伤严重：继续发展形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓，并有血管痉挛的参与。其共同的病理基础均为不稳定的粥样斑块，伴发了不同程度的继发性病理改变：损伤较轻：斑块内出血、斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集形成以血小板为主—白色血栓。发病机制冠状动脉血流完全中断，心电图表现为ST段抬高的急性冠状动脉综合征（STEMI）。不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗塞ST段抬高心肌梗塞急性冠脉综合症（ACS）形成附壁血栓发生不稳定心绞痛非ST段抬高心肌梗死继续发展形成阻塞性血栓发生ST段抬高心肌梗死动脉粥样硬化粥样斑块的形成粥样斑块的破裂ACS共同病理过程心肌酶谱心电图血管腔诊断预后非ST段持续抬高血管未完全闭塞（白色）不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞（红色）CK-MBST段持续抬高ST段抬高心梗死亡/猝死冠状动脉病变部位：1.左冠状动脉前降支2.左冠状动脉回旋支3.右冠状动脉4.左冠状动脉主干最多见，可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。引起左心室高侧壁、膈面及左心房梗死。引起左心室、后间隔及右心室梗死。引起左心室广泛梗死。梗死面积范围大小及严重程度：取决于冠脉闭塞的部位、程度、速度、侧枝循环的沟通情况。急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。发病机制冠状动脉粥样硬化粥样斑块破溃血管持续痉挛管腔闭塞心肌缺血坏死发病诱因1.饱餐:2.睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛。3.左心室负荷剧增:4.心排量骤降（出血、休克或严重的心律失常）（特别是进食多量脂肪后）血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢。血小板易于聚集而致血栓形成。重体力活动、情绪过分激动、用力排便、血压剧增临床表现先兆心绞痛发作较前频繁性质剧烈持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显症状疼痛胃肠道症状全身症状心律失常低血压休克心力衰竭体征心率增加心律不齐第一心音减弱三四心音奔马律临床表现随梗塞部位、面积的大小、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症,位于下颌或颈部，心电图特征性改变：在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，病理性Q波（宽而深），T波倒置。心电图定位诊断：（参考）1.广泛前壁：V1-V52.下壁：ⅡⅢaVF3.前间壁：V1V2V34.局限前壁：V3-V55.高侧壁：ⅠaVL6.正后壁：V7-V87.下壁并发右室：ⅡⅢaVFV3R-V5R急性前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死1．所有胸部不适患者（类似心绞痛）或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后必须做12导联ECG，通知医师。2．如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔5～10分钟做一次心电图，（采用连续12导心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST抬高。）3．对于下壁STEMI患者，应加做右胸导联心电图，以便发现右心室梗死。心电图机操作及心电图相关知识是急诊科护士的核心技能！急诊科的初步识别:（一）血象：起病24－48小时后白细胞↑，中性粒细胞增多，血沉增快。C反映蛋白增高。（二）血清心肌坏死标记物增高：①心肌肌钙蛋白I（cTnT）和T（cTnI）↑，特异性指标。3h-后4h↑。②肌红蛋白起病后2h内↑，12h内达高峰，特异性不强。③肌酸激酶（CK）在起病6h内升高，12h达高峰。④肌酸肌酶的同工酶(CK-MB)在起病4h内升高↑⑤天门冬酸氨基转氨酶（AST)在起病6～10h后升高↑实验室检查：急救处理STEMI急救原则：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死一、急救处理，监护和一般治疗：1、监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量2、休息：绝对卧床休息3、吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量4-6L/分4、阿斯匹林：首次剂量150～300mg，二、解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油三、心肌血液再灌注治疗1.溶栓治疗：2.介入治疗：临床路径急性心肌梗死患者---急救护理路径就诊—开始溶栓时间30min就诊—球囊扩张时间90min溶栓治疗的适应症：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（肢体导联≥0.1mv、胸导联≥0.2mv溶栓治疗的禁忌证①两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血）②高血压病患者经治疗后血压仍≥160/100mmHg者，③高度怀疑有夹层动脉留者，④半年内有缺血性脑卒中史，脑出血或蛛网膜下腔出血⑤有出血性视网膜病史，⑥各种血液病、出血性疾病或有出血性倾向者，⑦严重的肝肾功能或恶性肿瘤患者。1、疗效随开始用药时间延长而降低2、适应症范围窄，仅1/3的病人适合溶栓3、IRA开通率低，仅50%达TIMI3级血流4、再闭塞和复发缺血事件高5、死亡率较高溶栓治疗的局限性：溶栓剂的使用方法常有的药物有链激酶和尿激酶等。尿激酶：剂量为150万U，于30min内静脉滴注链激酶：150万U于60min内静脉滴注溶栓治疗心电图观察：每半小时检查心电图一次，2小时内ST段回落≥50%。再灌注性心律失常，多为室性早搏，室性心律失常（室性二联律）室性早搏成对室早、短阵室速是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血液灌注的方法。介入治疗（PCI)包括：经皮冠状动脉腔内成形术加支架植入术。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位进行扩张数秒钟～数分钟，消除冠脉狭窄。经皮冠状动脉内成形术（PTCA）支架植入急诊PCI适应症：(1)急性ST段抬高心肌梗死(2)需要再灌注治疗但有溶栓禁忌证(3)非ST段抬高型心肌梗死，但梗死相关动脉狭窄严重，血流减慢者(4)并发心源性休克介入治疗前提：医院有急诊介入治疗条件和技术(入院～球囊扩张时间90min)PCI治疗优点：IRA开通率95%，其中达TIMI3级者90%死亡率低（30天死亡率3%）脑卒中率低再闭塞率低适应症宽局限：队伍、经验、设备要求高优先溶栓治疗①发病早期（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗）②不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用，血管进入困难、缺乏熟练PCI技术③不能及时行介入治疗：转运延迟④就诊—球囊扩张比就诊—开始溶栓治疗时间要延迟1小时以上⑤就诊—球囊扩张时间超过90分钟以上优先介入治疗①有熟练的PCI技术及条件：就诊—球囊扩张时间小于90分钟、就诊—球囊扩张比就诊—开始溶栓治疗时间小于1小时②有溶栓禁忌证③非早期发病（症状出现超过3小时）急救护理路径急救护理路径10分钟15分钟30分钟40分钟5分钟（绿色通道）5分钟内评估，吸氧（２～５/min）血压、血氧监测，心电图检查（初步诊断）10分钟内左上肢建立静脉留置通路，同时采集血液标本查心肌酶谱、血常规、凝血象等其它相关检查，遵医嘱给予硝酸甘油0.5ｍｇ舌下含服及阿司匹林３００ｍｇ嚼服。15分钟内15min内如症状不能缓解给予吗啡镇痛、硝酸甘油静脉滴注、口服氯吡格雷300mg，并通知心导管室准备并做碘过敏试验。30分钟内30min内通过绿色通道办理住院手续，完成护理记录。同时，根据患者恐惧、焦虑状况做好心理护理和健康指导；在急诊室期间心电监护，严密观察心肌梗死的并发症，及时处理心律失常、休克和心力衰竭。40min内患者在吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心导管室。填写转运交接单！心脏介入围手术期护理记录单！40分钟左右时间就是心肌，时间就是生命!冠状动脉闭塞18min心内膜下心肌细胞出现坏死;3h后坏死区扩展至全层的2/3,6h可引起透壁性心肌坏死;在急救的”时间窗”内使冠状动脉再通可挽救频死的缺血心肌急救护理路径诊断、治疗、转运过程一体化使抢救开始到确定性救治的时间最小化能够以最快的速度明确诊断和排除心肌梗死。避免了挂号、等待医嘱、缴费造成的时间浪费，将术前准备、术前检查前移，由急诊护士将患者直接护送至导管室，节省转运时间，减少搬动次数，减少心肌耗氧，使大部分患者能在治疗有效时间窗内得到治疗。急诊护士有预见地、有标准地、主动地沿路径内容进行工作，变被动护理为主动护理。尽早开通闭塞血管!ST段抬高的心肌梗死闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管完全闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛，血小板成分为主不完全闭塞，血流减少，或者间歇中断；稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高的心梗ST不抬高的心梗病历分析1男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时，患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有室性期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。（一）诊断：急性前壁心肌梗死室性期前收缩（二）诊断依据：1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4（三）进一步检查（4分）1.心电图检查，观察其动态变化2.心肌酶谱，血脂、血糖、肾功能3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.冠状动脉造影与介入性治疗（四）治疗原则1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶溶栓；口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗病历分析2患者杨卫启,男,55岁,反复胸闷1周,加重11小时,晕厥1次。患者1周来无明显诱因下出现胸闷，心前区堵塞感，持续几小时可以缓解，今晨8时许，上述胸闷再次发作，加重伴头晕、视物模糊、全身出汗、黑朦既而晕厥在地。县医院120送入。心电图窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V5RST段抬高。体检：T36℃，心率48次/分，R20次/分，血压125/84mmHg。心肌酶谱：CK-509IU/L(参考值：38～174IU/L)，CK-MB22IU/L（参考值：0～24IU/L），肌钙蛋白阳性诊断：急性下壁＋右室心肌梗塞急诊冠脉造影示:回旋支（LCX）４０％狭窄，右冠（RCA）２处９０％狭窄置入支架２根（一）先兆突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗塞的先兆。临床表现（二）症状随梗塞部位、面积的大小、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。1疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重