二级妇产医院评审标准

－1－二级妇产医院评审标准与细则（试行）项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准一、行政管理（134分）1、管理体制（20分）1-1法人治理结构合理。（14分）1-l-l制定合法的《章程》，董事长、院长和监事会主席有明确的责、权、利。监事会为三人以上单数，其中职工不少于三分之一。5分查阅资料。有一项做不到扣1分。1-1-2院领导班子结构合理，分工明确，职责清楚,对分管业务熟悉。5分查阅资料，与有关人员交谈，现场考察。有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分。l-l-3实行院长负责制，院长有工作目标，实行综合目标管理责任制。4分查阅资料。有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分。1-2建立院科两级管理责任制（6分）l-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。6分查阅资料，现场考察。有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣1分。2、管理队伍（28分）2-1积极推进管理队伍职业化进程。（18）2-l-1院领导班子成员具有本科以上学历(含本科)(护士系列按“护理管理”要求)6分查阅资料、学历证书原件。有一人不符合要求扣0.5分。2-1-2院长、副院长近三年接受过省级以上医院管理培训，职能部门负责人接受过市级以上管理专业培训；其他管理人员经相应专业管理培训。4分查阅资料、培训证书。有一人不符合要求扣0.5分。2-1-3院领导了解和掌握国家有关妇产医院及医疗卫生管理法律、法规、规章及相关政策。院领导管理基础理论考试合格率100％(80分合格)；主要精力(70％以上)用于妇产医院管理工作；院领导及职能部门负责人不兼任科主任。6分对院长、副院长进行管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场考核科主任。有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分。－2－2、管理队伍（28分）2-l-4院领导积极撰写管理论文，3年内每人至少发表或在省级以上会议交流论文1篇。2分查阅资料、原始期刊。有一个不符合扣0.5分。2-2职工对院领导工作满意（5分）2-2-l领导班子团结，有凝聚力，职工对院领导综合满意度≥85％。5分随机调查职工30人。每下降1个百分点扣1分。2-3职工对管理队伍评价良好。（5分）2-3-1职工对各职能科室及保障部门满意度≥85％。5分问卷调查30份。每下降1个百分点扣1分。3、科学管理（54分)3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施。（4分）3-l-l有总体发展规划，并经专家论证，上报主管部门批准。2分查阅规划编制方案、专家论证记录及结果等相关资料。无总体发展规划不得分；有总体规划未论证或未审议各扣1分。3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。2分查看资料。做不到不得分，做不好扣1分。3-2科室设置合理，与妇产医院规模、功能、任务相适应。（20分）3-2-1临床科室：（1）妇科：普通妇科、妇女肿瘤科；（2）产科：产科、MICU、生殖遗传科（可选）；（3）生育技术科；（4）乳腺病科；（5）儿科（新生儿科）：新生儿科、NICU、普通儿科（病区可选）；（6）麻醉科；（7）急诊科（室）。3-2-2医技科室：（1）医学影像科：放射科、超声科；（2）医学检验科；（3）病理科；（4）药事科；（5）营养科。20分查《疗机构执业许可证》、妇产医院组织机构图、人员编制、科室工作计划、工作总结、与科室工作人员交谈、实地考察。缺一个一级科室扣3分；缺一个二级专科扣1分；一个二级专科功能不完整扣0.5分。－3－3、科学管理（54分)3-3床位规模适宜（4分）3-3-1总床位≥150张，其中妇科、产科、儿科床位数占总床位数的比例≥85％。4分查批文及相关资料总床位不达标不得分，专科床位比例每下降1个百分点扣1分。3-4有与妇产医院管理相适应的规章制度（6分）3-4-1建立健全各项规章制度和岗位职责，并落实执行；职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。4分查阅有关制度，现场考核职工5人。规章制度不健全或落实不好不得分；有一个不熟悉扣5分。3-4-2建立双向转诊制度2分查阅制度转诊单，随机调查3个社区。无制度不得分，不落实双向转诊扣1分。3-5提高工作透明度，保障群众和职工的知情权和监督权。（13分）3-5-1成立院务公开领导小组，落实卫生部《全面推行医院院务公开的指导意见》，向社会和患者公开医院院务。2分查阅资料，现场考察，调查5名患者。有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分。3-5-2按照卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》的内容，向职工公开医院院务。2分查阅资料，现场考察，调查5名职工。有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分3-5-3依照《中华人民共和国母婴保健法》提供母婴保健技术服务，禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠；未经批准不得擅自开展人类辅助生殖技术。5分查阅有关资料。不符合要求不得分。3-5-4严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办理人事代理手续。无超范围执业。4分核查有关证件及现场考核。发现一人不符合要求不得分。3-6依法执业。（7分）3-6-1《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》合法、有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时及时变更。2分核查有关证件及现场考核。有一项不符合要求不得分。－4－3、科学管理（54分)3-6-2妇产医院及科室命名规范，妇产医院不得使用两个或两个以上名称，未经批准不得擅自改变或加挂机构及诊疗中心名称。5分核查有关证件及现场考核。有一项不符合要求不得分。4、突发事件应急管理（6分）4-1应对突发事件的对策与救治体系健全、落实，处理迅速、有效。（6分）4-1-1有突发性公共卫生事件、灾害事故的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。3分查阅资料、现场考察（抽查10名相关职工）无预案不得分，预案不完整扣1分；发现一人不知晓扣0.5分。4-1-2每年组织应急演练，有总体评价、改善措施。1分查阅有关资料、现场考察。无记录、评价和改进措施均不得分。4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理院内突发事件。2分查阅资料、现场考察。有一项做不到扣1分。5、教学和科研管理(8分）5-1教学科研管理组织健全。（2分）有教学科研管理机构，人员固定。2分查阅资料、现场考察。没有管理机构不得分，人员不固定扣1分。5-2教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍。（4分）5-2-1能承担妇产医院教学和实习任务；能承担基层医疗机构技术人员的专业进修任务。2分查阅培训计划、教案等档案资料、进修登记本，现场考察。无培训计划，未承担教学实习任务，未接受基层人员进修均不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分。5-2-2教学设施、教师队伍符合附属妇产医院、教学妇产医院、实习基地要求。2分查阅职称证书原件，现场考察。有一项做不到扣1分。5-3教学和科研工作制度健全。（2分)5-3-1工作制度健全，有监督、检查、评价、改进措施并落实。2分查阅资料。制度不健全、不落实均不得分。6、财务管理（18分）6-1组织与人员配备合理。（4分）6-1-1有独立的财务管理部门，有专职审计人员，职责明确。2分查阅资料，现场查看。财务管理部门不独立或无专职审计人员均不得分，职责不明确扣0.5分。6-1-2财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。2分查阅资料，现场查看。有一人未参加继续教育扣0.5分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分。－5－6、财务管理（18分）6-2财务管理科学、规范。（6分）6-2-1财务管理制度健全，流程科学合理。1分查阅资料，现场查看。制度不健全或管理流程不合理不得分。6-2-2有财务会计内部控制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施（实行会计电算化）。经济类项目审计率100％。1分查阅资料，现场查看。不符合要求不得分，会计电算化未经财政部门验收扣0.5分。6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序，有项目可行性论证。严格按照妇产医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。2分查阅资料，现场查看。不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分。6-2-4会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2分查阅资料，现场查看。不符合要求不得分。6-3开展成本核算，严格执行价格政策，合理控制医疗费用（8分）6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定），有成本控制和监管理措施并能有效实施。2分查阅资料，现场查看。缺一项扣1分。6-3-2严格执行医疗服务收费和药品价格，无擅立收费项目、分解比照项目收费、重复收费等违规行为。2分查阅资料，现场查看。有1项违规扣1分。6-3-3年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用增幅低于城乡居民可支配收入的增长幅度。2分查阅资料，现场查看。不符合要求不得分。6-3-4药品收入占业务收入的比值达到省规定要求。2分查阅资料，现场查看。每超出1分百分点扣0.5分。－6－二、人力资源管理（64分）1、卫技人员配备（16分）1-1卫生技术人员结构合理，满足妇产医院功能任务需要。（16分）1-1-1卫生技术人员总数占全院职工总数比例≥75%4分查阅人事名册。每下降1个百分点扣1分。1-1-2每床卫技人员比例为≥1：1.7。4分查阅床位编制和卫技人员名册。不符合要求不得分。l-l-340岁以下医师中本科及以上学历人数100％。2分查阅卫技人员名册和学历证书。每下降1个百分点扣1分。l-1-4聘用人员的专业与岗位要求相一致，临床科室高、中、初级医师结构达到2：3：5。4分查阅科室人员编制名册，现场考查。一人不符合要求扣1分，一个科室医师结构未达标扣1分。1-1-5配备有大专以上学历的专职营养师、心理医师各≥1人。2分查阅卫技人员名册有一项不符合要求扣1分。2、梯队建设（30分）2-1专业人才梯队坚持老、中、青结合原则。（10分）2-1-1各专科后备人才队伍平均年龄≤45岁。5分查阅后备人员名册及遴选标准，现场考查。平均年龄每超过1岁扣1分，一人不符合要求扣1分。2-l-2医师队伍中具有硕士研究生及其以上学历人数占医师总人数之比≥10％。5分查阅人员名册和学历证书原件。每减少1个百分点扣0.5分。2-2主要临床、医技科室有高质量的学科带头人。（20分)2-2-l主要临床、主要医技科室均有学科或学术带头人。5分查阅有关资料，现场考查。一个科室不符合要求扣1分。2-2-2学科带头人为本院副高以上职称专业人员并被聘用。3分查阅有关资料，现场考查。一人不符合要求扣1分。2-2-3学科带头人的学术水平符合以下条件之一：①是市级及以上医学会相应专业委员会副主任委员；②近三年在中华系列期刊上发表论文≥1篇；③近三年获得市卫生局及以上医学新技术引进奖≥l项；④近三年有市级以上科研课题或成果奖；⑤市重点专科负责人。8分查阅有关资料、论文原件及项目报告，实地考查。有一人不符合条件扣1分。－7－2-2-4学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作人员对本学科带头人的满意度≥85％。4分抽查3个学科，每个学科随访或问卷调查10人以上。有一名学科带头人满意度不达标扣1分，其他要求有一人一项不符合要求扣1分。3、继续医学教育（14分）3-1住院医师规范化培训符合规定要求（6分）。3-1-1住院医师参加规范化培训率100%，结业考试合格率≥95%。4分查阅有关资料。培训率不符合要求不得分；考试合格率每下降1个百分点扣1分。3-1-2有研究生结业后临床培训计划，措施落实并有考核。2分查阅资料，现场考查。无计划不得分，有一人措施不落实扣1分。3-2继续医学教育符合规定，并富有成效。（8分）3-2-1继续医学教育覆盖率100％。4分分别抽查临床、医技科室各2名卫技人员的继续教育证书和登记册。有1人不符合要