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肿瘤患者康复与干预前言•肿瘤治疗的进展意味着有一半可以存活至少10年以上，表明许多肿瘤是一种长期的状况•抑郁和焦虑是肿瘤常见并发症，但往往被忽视，影响生活质量、治疗依从性、肿瘤生存期及生活质量目录•肿瘤患者的心理特征•主要心理反应•心理行为干预•药物使用一、肿瘤患者的心理特征•得知自己的诊断后，都会立刻感到一种严重的精神打击，出现心理应激反应。•其心理状态五个阶段：否认期恐惧焦虑期妥协期抑郁期接受期1、否认期•最常用的心理防御方式。•怀疑诊断错了或与并人搞混了，对医生的诊断表示否认，多数病人要求复查。•当诊断再次被确认之后，病人随即出现孤独心理，开始封闭自己。•管仲良统计231例癌症病人中，100%出现否认心理。2、恐惧焦虑期•诊断确切无疑时，立即出现焦虑、恐慌和惧怕心理，感到死神就要降临。•由于恐惧，患者坐卧不宁，惶惶不可终日。•恐惧焦虑程度取决于癌症的性质、部位、严重性和患者的个性特征等因素。3、妥协期•不得不在心理上承认诊断。•两种分化：一种病人积极接受诊断，认为既然无法摆脱这一命运，不如在有限的时间里多感受人生的乐趣，他们常能配合治疗和护理，并主动参加社会活动；•另一类患者则消极接受命运，认为自己无法与命运抗争，死亡是在所难免，他们经常交替出现愤怒与抑郁，加速了癌症的进程。4、抑郁期•医疗费用•自己成为家庭的负担•表现为消极被动，活动减少、情绪低沉、沉默不语及行为退缩，陷入极度的沮丧和绝望中。5、接受期•经过以上一个或几个时期的经历后，有些患者逐渐接受了自己身患癌症的现实，情绪趋向稳定，比较正确而客观地面对现实、面对未来。二、心理反应•肿瘤患者不同时期，其心理反应不同，主要表现为焦虑、抑郁和、恐惧和睡眠障碍•肿瘤不仅仅是一种驱体上的创伤，更严重的是精神上的创伤。其中40%以上伴有抑郁或焦虑二、心理反应抑郁和焦虑可能是肿瘤的第一个征兆，由肿瘤对情绪产生直接生物介导效应所致。在首次焦虑出现后的第一个月内,肿瘤诊断的发病率超过了其他人群的3倍,特别是在65岁以上的人群中更是如此。年龄超过50岁的患者,在首次至精神科就诊的抑郁患者中，大约54名患者中就有1人在1年内被诊断出患有肿瘤，主要是那些具有神经精神效应的肿瘤。二、心理反应•在肿瘤治疗的急性期，抑郁的患病率最高；•抑郁综合征中的无望感可能导致拒绝肿瘤治疗；•高达50%的乳腺癌患者在1年后诊断为抑郁、焦虑或两者均有，5年后降至15%；•严重的抑郁有时会出现在常规化疗中,特别是紫衫类化疗药物，并且化疗后抑郁可能持续长达18个月29个月。•二、心理反应•或许与预期相反，在肿瘤终末期，抑郁和焦虑的患病率(分别为25%和10%)与非缓和医疗中的人群没有显著差异；•确诊后生存超过5年的肿瘤幸存者，为了适应这个身份，他们容易出现心理痛苦。焦虑的患病率(18%)，但抑郁患病率不高(12%)，在肿瘤幸存者中显著高于健康对照，持续最高达10年；•乳腺癌的长期幸存者中有17%报告有明显的肿瘤复发恐惧，伴有抑郁和生活质量差。二、心理反应•住院等待和治疗期盼的焦虑，往往延迟肿瘤患者对于肿瘤诊断的心理反应,直至治疗结束后,这可以理解为一种保护性的形式•治疗的完成，患者可能开始考虑潜在的威胁生命、生活和工作，并且会有长期的躯体变化，焦虑、抑郁出现或加重•出院意味着常规的支持突然停止，这种可被察觉的放弃会增加焦虑水平抑郁心境的几个特点•抑郁心境以持久的心境低落为主要临床症状。如：心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观失望、常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。情绪低落是抑郁症的必备症状。•愁眉苦脸是抑郁症病人典型的面部表情特征。病人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对周围事情充耳不闻，有时病人也可能强言欢笑，但那是带着愁情衰怒的苦笑。六无:无趣、无助、无能、无力、无望、无价值16焦虑症临床特点•情绪症状经常出现与现实情境不符的过分担心、紧张害怕，这种紧张害怕常常没有明确的对象和内容。患者感觉自己一直处于一种紧张不安、提心吊胆，恐惧、害怕、忧虑的内心体验植物神经症状头晕、胸闷、心慌、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等躯体方面的症状。运动性不安坐立不安，坐卧不宁，烦躁，很难静下心来。三、心理行为干预•不良情绪是癌细胞的催化剂。1、不要相信“癌症等于死亡”的说法•世界卫生组织对癌症有3个1/3的论断1/3,34%1/3,33%1/3,33%1可以预防2可以治愈3可通过医疗手段改善患者的生活质量并延长生存期2、不要责怪自己•不要以为是您自己造成了癌症而责怪自己，就算您因为抽烟或其他行为增加了患癌症的风险，责备或是痛打自己一顿也无济于事。3、学会宣泄情绪•；可以向您的家人、朋友、医护人员诉说，不要将不良情绪长时间的放在自己心里从您身边最好资源中获取支持，如家庭、朋友、医生等等3、学会宣泄情绪•不要对您最亲的人隐瞒您对自己身体或心理症状的担忧。•让您最亲近的人陪伴您去看医生，共同谈论治疗方法。•能帮助您阐释和记录医生所说的话。4、回归社会•不是整天将自己关在家里在沉默中挣扎•多接触大自然，人类本来就是自然的产物，在身体条件允许的情况下尽可能多去大自然中活动，如公园、海边、丛林、草原等•听音乐•继续原来的一些爱好5、行为训练•渐进性肌肉放松疗法•生物反馈•指导性想象•太极•瑜伽•冥想•养生气功•体育锻炼……6、固定一个医生•寻找一个和您相互尊重、信任，并能接受您问题的医生。•坚持在治疗过程中与他合作，问清楚治疗的副作用并为之做好准备。•不要道听途说，随意换医生和治疗方案。7、寻求心理医生的帮助•许多心理痛苦不是自己想摆脱就能很好摆脱的，我们需要心理医生的帮助，要想到去看心理医生，许多心理治疗方法和技术以及一些药物对改善您的各种情绪症状是非常有效的。•睡眠问题：睡眠障碍的出现也往往不仅仅是吃一粒安定就能很好解决的，要让心理医生帮您找出引起失眠的真正原因，进行有针对性的治疗。请注意这样是没有用的！•给他们施加压力，说些诸如“没有事或者“振作起来”之类的话•让他们想开点•告诉他们找点儿事情做或者多出去玩就会好了•迫使他们去参加聚会来消除烦恼27四、药物治疗原则•药物治疗：抗抑郁药物抗焦虑药物安定类1、常用抗抑郁药•选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）氟西汀(百优解，优克)、帕罗西丁(赛乐特)、舍曲林(郁复乐)、西酞普兰(喜普妙)、氟伏沙明（兰释)•5-羟色胺-去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRI)万拉法新（怡诺思）•去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NASSA)米氮平•三环类抗抑郁药(TCA)丙咪嗪、阿米替林、多塞平、马普替林、米安舍林•单胺氧化酶抑制剂（MAOI）吗氯贝胺（贝苏）•天然抗抑郁药圣约翰草、银杏、Omega-3不饱和脂肪酸2、药物治疗原则•许多心理痛苦不是自己想摆脱就能很好摆脱的，我们需要心理医生的帮助，要想到去看心理医生，许多心理治疗方法和技术以及一些药物对改善您的各种情绪症状是非常有效的。•睡眠问题：睡眠障碍的出现也往往不仅仅是吃一粒安定就能很好解决的，要让心理医生帮您找出引起失眠的真正原因，进行有针对性的治疗。肿瘤患者用药的一般原则•由于有低钠血症（特别是女性）的危险，避免在虚弱的老年患者中使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）•由于与阿片类药物和麻醉药物有相互作用甲状单胺氧化酶抑制州(MAOLS)作用？？？，避免使用原单胺氧化酶抑制剂(MOAIs)。•氟西汀或帕罗西汀抑制三笨氧胺？？代谢,建议使用盐酸文拉法辛或西酞普兰代替。•由于有白细胞受损(粒细胞缺乏)的风险，避免使用米氮平和米安色林；如血小板受损(出血风险增加)避免使用SSRIs。•肿瘤患者用药的一般原则•三环类药物，特别是氯米帕明和高剂量阿米替林，可以降低癫痫发作阈值。建议使用舍曲林,因为它的癫痫发作风险较低•由于存在5-羟色胺综合征的风险,避免SSRIs与盐酸丙咪嗪(一种MAOIs)合用，以及避免SSRIs或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)在使用芬太尼、曲马多或昂丹司琼的患者中应用。•因为治疗引起恶心，在化疗导致恶心的患者中避免使用SSRIs•精神科药物导致QT间期延长(如三环类药物、喹硫平)，避免与昂丹司琼成分子靶向治疗(特别是维莫拉尼)合用肿瘤患者用药的一般原则•肾切除术后或盆腔放疗后的抑郁患者使用能维生素B12•氟西汀在抗叶酸化疗(甲氨蝶呤或培美曲塞)用于抑郁症中的应用•由于血小板聚集导致出血风险增加，服用SSRIs的患者加用胃黏膜保护剂。骨髓抑制患者的出血风险更大。•有镇静作用的抗抑都剂，如米氮平，可用于体重减轻或失眠的患者使用他莫西芬的乳腺癌患者，建议使用文拉法辛抗抑郁，发挥其减少潮热的双重作用活在当下•过好每一天•不去后悔昨天，不去预期明天，只有将今天活好才是最真实最重要的。•今天您微笑了吗？