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概论急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染◦气管炎◦支气管炎◦毛细支气管炎◦肺炎支气管哮喘概论急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染◦气管炎◦支气管炎◦毛细支气管炎◦肺炎支气管哮喘发病率解剖、生理特点免疫特点检查方法上下呼吸道分界点为环状软骨。上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌和喉。下呼吸道：气管、支气管、细支气管和肺泡。胸廓呼吸频率和节律呼吸型呼吸功能（三）免疫特点特异性和非特异性免疫功能均较差。体格检查视诊吸气喘鸣和呼气喘息肺部听诊血气分析肺脏影像学儿童纤维支气管镜检查肺功能检查由各种病原引起的呼吸道感染性炎症。全年均可发病，冬春多见。分上呼吸道感染和下呼吸道感染。上呼吸道感染简称“上感”，俗称“感冒”。下呼吸道感染主要指气管炎、支气管炎和肺炎。概论急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染◦气管炎◦支气管炎◦毛细支气管炎◦肺炎支气管哮喘病原体病毒占90%，可有混合感染。内因：解剖生理免疫特点；佝偻病和营养不良等。外因：气候、环境和护理等因素。全身症状除一般症状外，可有热惊厥和脐周疼痛。局部症状卡他症状等。体征咽充血、扁桃体肿大、颌下和/颈部淋巴结肿大、皮疹。两种特殊类型的上感疱疹性咽峡炎herpanginacoxsackievirusA组引起。咽结合膜热pharyngoconjunctivalfeveradenovirus3、7型引起。向邻近组织蔓延引起：喉炎（laryngitis）喉气管支气管炎（laryngotracheobronchitis），会厌炎（epiglottitis)，中耳炎（otitismedia），鼻窦炎（sinusitis），颌下、颈部淋巴结炎，周围蜂窝组织炎，咽后壁脓肿，泪囊炎。急性喉炎：症状为声音嘶哑、犬吠样咳，表现为声音粗糙、发空，似老牛叫，有吸气性呼吸困难，甚至窒息，重者需气管切开。急需应用静脉激素控制炎症。喉气管支气管炎（感染性哮吼、格鲁布）：与喉炎表现类似，更重。中耳炎：低热、哭闹，以手抓耳，不哭后流脓。咽后壁脓肿：咽疼、言语不清、头后仰、张口呼吸。现已少见，但应注意，若压舌板将脓肿捅破，脓液流出，可造成窒息。向邻近组织蔓延引起：喉炎（laryngitis）喉气管支气管炎（laryngotracheobronchitis），会厌炎（epiglottitis)，中耳炎（otitismedia），鼻窦炎（sinusitis），颌下、颈部淋巴结炎，周围蜂窝组织炎，咽后壁脓肿，泪囊炎。向下蔓延引起：气管炎、支气管炎、肺炎。血行蔓延引起：败血症（septicemia）,脑膜炎（meningitis）。链球菌感染引起：急性肾炎（glomerulonephritis）风湿热（rheumaticfever)1.实验室检查2.诊断局部症状不明显，统称上感。症状局限可诊为鼻炎,咽炎,扁桃体炎等。3.鉴别诊断流行性感冒急性传染病早期过敏性鼻炎急性阑尾炎流行性感冒：流感病毒引起，明显的流行病学史。全身症状重，局部症状轻。发热、头疼、全身疼，而呼吸道卡他症状不明显。（家长称不流涕、不打喷嚏，为何烧不退。）急性传染病早期：如麻疹、流脑、百日咳及脊髓灰质炎等。过敏性鼻炎：某些学龄前或学龄儿童“感冒”症状如流涕、打喷嚏持续超过2周或反复发作，而全身症状较轻，则应考虑过敏性鼻炎的可能。1.一般治疗休息；多饮水2.对症治疗退热热惊厥鼻塞止咳、祛痰3.抗病毒药4.抗生素5.中药增强抵抗力母乳喂养避免被动吸烟避免去公共场所防治佝偻病及营养不良概论急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染◦气管炎◦支气管炎◦毛细支气管炎◦肺炎支气管哮喘肺炎是儿科的一种常见疾病。小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因是卫生部四病防治之一。概述肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。肺炎的定义病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类发生肺炎的地区进行分类分类(Classification)支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)间质性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理分类正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎按病程分类急性肺炎迁延性肺炎慢性肺炎按病情分类轻症肺炎(MildPneumonia)重症肺炎(SeverePneumonia)按临床表现典型与否分类典型性肺炎非典型性肺炎按发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。支气管肺炎病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体诱因气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变病理生理病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物1.呼吸功能不全由于通气和换气障碍氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血症二氧化碳－/→血液－/→肺泡CO2↑SaO2﹤85%,还原血红蛋白﹥50g/L时，出现发绀。PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。2.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒水潴留，造成低钠血症3.循环系统心肌炎右心负荷增加心力衰竭弥散性血管内凝血（DIC）4.神经系统颅内压增加脑水肿中毒性脑病5.胃肠道功能紊乱胃肠功能紊乱腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血一般肺炎临床表现发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)肺部固定中细湿啰音(widespreadrales)发热咳嗽气促全身症状呼吸增快鼻翼扇动和三凹征发绀肺部啰音重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰II型呼衰心力衰竭：1.呼吸加快60次/分2.心率增快180次/分3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张5.肝脏进行性肿大6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿循环系统中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)微循环障碍或DIC脑水肿中毒性脑病1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征神经系统食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便消化系统1.血钠≤130mmol/L，血渗透压﹤275mmol/kg2.肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5.肾功能正常6.肾上腺皮质功能正常7.ADH升高脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。并发症血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）外周血检查实验室检查细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验快速诊断检测抗原检测抗体分子生物学技术病原学检查其他病原学检测:肺炎支原体（MP）冷凝集试验特异性诊断衣原体CT、CPpHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯I型呼衰PaO2＜6.67KPaII型呼衰PaO2＜6.67KPaPaCO2＞6.67KPa血气分析(BloodGasAnalysis)早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱X线检查(ChestRoentgenogram)并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片诊断发热、咳嗽、呼吸急促的症状↗肺部听到中、细啰音↘X线有肺炎的改变确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重支气管炎（Bronchitis)支气管异物(ForeignBodyInspiration)支气管哮喘（Asthma)肺结核(Tuberculosis)鉴别诊断综合治疗控制炎症改善肺通气功能防止并发症对症支持治疗原则治疗一般治疗室内空气要流通温度18～20℃湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充病毒感染：无特效抗病毒药常用的有三氮唑核苷、干扰素控制感染抗生素治疗原则◦根据病原菌选用敏感药物◦选用的药物在肺组织中应有较高的浓度◦早期用药◦联合用药◦足量、足疗程根据不同病原选择抗生素◦肺炎链球菌◦金黄色葡萄球菌◦流感嗜血杆菌◦大肠杆菌和肺炎杆菌◦卡他莫拉菌◦肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类抗生素疗程：普通细菌：1～2周或体温正常后5～7天，或临床症状、体征消失后3天；金黄色葡萄球菌：体温正常后2～3周，总疗程≥6周；肺炎支原体:2～3周。细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7~10天G-杆菌二、三代头胞菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素4~6周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物5.其他对症治疗适应证：1.中毒症状明显2.严重喘憋或呼吸衰竭3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克5.胸膜渗出肾上腺皮质激素的应用血浆静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）预防营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染概论急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染◦气管炎◦支气管炎◦毛细支气管炎◦肺炎支气管哮喘RSVAdv副流感hMPV、MP毛细支气管（75～300μm）上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩→广泛细支阻塞，肺气肿、肺不张→呼气呼吸困难（喘憋），下侵肺泡、肺间质→通气换气障碍。较难发现未累及肺泡的单纯毛支。初起：低热、卡他、消化紊乱、咳嗽；继则喘息发作（24h）。轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、鼻扇无发绀，听诊哮鸣音、呼气长，病程短。婴幼儿，尤6个月内首次喘息流行季节咳喘、低热、呼吸困难哮鸣音胸片吸痰、雾化氧疗平喘病毒唑、干扰素补液、纠酸首先要知晓呼