病毒性肝炎-2019

病毒性肝炎ViralHepatitis四川大学华西医院传染病学教研室•肝炎总论及分类•各型病毒性肝炎的特征•病毒性肝炎的病理特点及临床表现•实验室检查结果的判定•诊断与鉴别诊断•治疗•预防病毒性肝炎讲授内容EcologyofHepatitisInfectionViralBacterialParasitesNon-infectionToxicityImmunology能引起肝功能损害的病毒黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒(HSV）风疹病毒(RV)它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎肝炎病毒（hepatitisvirus)HAV、HBV、HCV、HDV、HEV病毒性肝炎HGV、TTV？病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高我国乙肝病毒感染者逾1.2亿10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎定义由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。传播途径粪-口、血液或体液临床特点疲乏、食欲减退、肝大、肝功异常部分病例出现黄疸无症状感染常见病毒性肝炎分型病因HepatitisA、B、C、D、E甲、乙、丙、丁、戊型肝炎临床急性、慢性、淤胆型、重型、肝炎后肝硬化各型病毒性肝炎的特征甲型病毒性肝炎（ViralHepatitisA）病原体：甲型肝炎病毒（HAV）结构特征：单股正链RNA病毒微小RNA病毒属抵抗力：体外抵抗力较强，低温下可长期存活100℃加热5分钟可使病毒灭活病原学甲型病毒性肝炎（ViralHepatitisA）病毒分型和抗原抗体系统仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：保护性抗体，是产生免疫力的标志病原学流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性ViralHepatitisA流行病学传播途径:粪—口途径散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起ViralHepatitisA流行病学易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性抗体母亲6个月以内婴儿ViralHepatitisA发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主ViralHepatitisA临床特点ViralHepatitisA潜伏期：2～6周隐性感染多于显性感染,无黄疸型多于黄疸型急性黄疸型：黄疸前期、黄疸期、恢复期，病程1-4月急性无黄疸型：无黄疸，余同黄疸型急性淤胆型：肝内梗阻性黄疸超过3周，黄疸较重，而症状较轻。急性重型肝炎：预后ViralHepatitisA甲肝预后良好无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见病原体：乙型肝炎病毒（HBV）归属：嗜肝DNA病毒科乙型病毒性肝炎（ViralHepatitisB）病原学抵抗力很强，耐受60℃4H及常用消毒剂灭活：100℃10’，65℃10h，高压蒸汽完整病毒Dane颗粒,有包膜（HBsAg）、核心(DNA、DNAP、HBcAg及HBeAg)，抗原抗体系统3对Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）ViralHepatitisB（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗HBV血清标志物及其临床意义ViralHepatitisB（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）（3）HBeAg是HBcAg的降解产物HBeAg是病毒复制和传染性的标志HBeAg只存在于血清中ViralHepatitisB血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差ViralHepatitisB（5）HBcAg●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBcViralHepatitisBHBcAg的免疫原性最强ViralHepatitisB（6）抗-HBcViralHepatitisB抗HBc-IgM：持续时间：6～18个月近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性可终身阳性（7）HBVDNA检测方法：斑点杂交法PCR法乙肝是病毒复制和有传染性最直接的证据ViralHepatitisBViralHepatitisB是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一（8）DNAP（DNA多聚酶）：介绍三个概念：①“两对半”②血清抗原—抗体转换率：HBeAg抗-HBe③“转阴”常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率HBVDNA阴转率ViralHepatitisB乙肝流行病学1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物性传播：不少见密切接触：有可能饮食传播：可能性较小ViralHepatitisB乙肝垂直传播主要途径：围产期和产后密切接触（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格流行病学ViralHepatitisB垂直传播是我国HBV感染的主要模式乙肝易感人群1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁高发病区：4～8岁2）男女感染率相近，但发病者男多于女3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。ViralHepatitisB乙肝HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫ViralHepatitisB临床特点1.潜伏期：2～6个月急性感染慢性乙型肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者痊愈肝硬化痊愈死亡静止性肝硬化2.临床类型：ViralHepatitisB慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。ViralHepatitisB临床特点乙肝（五）预后●婴幼儿期感染：近90%转为慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌“三部曲”ViralHepatitisB是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”丙型病毒性肝炎ViralHepatitisCHCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属丙肝2.HCV基因组结构HCVRNA全长约10kb含三个编码区C区M区E区核心蛋白“C”基质蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易变）ViralHepatitisCHCV基因型：10个我国主要为1b型丙肝病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒”1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCVRNA互补的cDNA。ViralHepatitisC1.HCV形态特征血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。ViralHepatitisC病毒直径36～62nm，球形，与黄病毒相似丙肝3.抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志ViralHepatitisC流行病学丙肝1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和2.慢性HCV携带者2.传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高ViralHepatitisC发病机理ViralHepatitisC与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主丙肝临床特点潜伏期：2～26周，平均8周特点①隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见②急性丙肝较少见③慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。ViralHepatitisC丙肝预后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5%30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝ViralHepatitisC丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原学HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制1.HDV形态：直径：35～37nm表面包裹HBsAg核心为HDVRNA和HDAgViralHepatitisD丁肝HDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存ViralHepatitisD2.HDAg和抗-HDV丁肝流行病学1.传染源：急、慢性丁肝病人及2.慢性HBV/HDV携带者。2.传播途径：同HBV我国似以密切接触传播为主。3.易感人群co-infection未受HBV感染的人群super-infection已受HBV感染的人群ViralHepatitisD发病机理ViralHepatitisD可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导丁肝临床表现及预后HBV感染者混合或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌ViralHepatitisD戊肝戊型病毒性肝炎原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎HEV为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。●其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。ViralHepatitisE抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查血清学标志ViralHepatitisE抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值临床特点①HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象；暴发流行较多见②急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；③临床症状及肝损害程度较甲肝重；④老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。ViralHepatitisEHAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM检测抗HAV-IgGHBVDNAHCV-RNA抗HDV-IgM抗HDV-IgG五型肝炎病毒简要对照病毒性肝炎的病理特点及临床表现ViralHepatitis病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎无黄疸型、黄疸型慢性肝炎轻度、中度、重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化ViralHepatitis诊断格式举例病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定ViralHepatitis急性病毒性肝炎病理特点急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻肝细胞坏死不严重，