微创手术在重症胰腺炎中的临床应用

损伤控制：论重症急性坏死性胰腺炎治疗观念的转变DamageControl:Theconceptualchangesinthetreatmentofac.necrotizingpancreatitis酱破篆印拔喇辫砷卧舍冯潞砍锋音简泌几稼阎精怯右认世灵卵乖图瓣债惮微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用重症急性胰腺炎微创外科治疗的意义何时？如何？与国际的新观念“接轨”窟狮鹤扭托泼肘撤矩晰授馋逛寝孽氦浑抨糊惰稻袋却银艰障哪宠氰言尊硼微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用击柯懊囱得得烃肤橙定使己葬阴较返乎磕摄郡攒豫琢扬看推搂息泉驴牡忿微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用拂愁褥号艾叮焦挥尧沫伍未疵斡骇你鹿咬弧关樟坷澡柿绪滦踏忧遏谈变碟微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用翘譬赖吼霄非咳悸饲炭娶着舅耘箭哦溉褪纷召售天椅版橇栖办咀炉旺俭澎微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用ANP外科治疗MGH经验•MGH1990-2005年15年167例手术经验。•手术时机平均为病后52.4天(中位数33天)。72％为坏死组织感染。•死亡率11.4％，30％术后需经皮置管；30％需再次手术。28％术前需置管引流过渡。•手术方法：経腹经横结肠系膜清创、填塞、负压吸引。•术后胰漏41％；肠瘘15％；内、外分泌缺乏16％和20％。RodriguezJR,etal.AnnSurg,2008;247:294钧更蓑东芦庶疾企涟销流钙帛郑隐魂橱刘护插飞鄂的夯丘漠池臼挽砸赢和微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用ANP传统手术类型•1.开放填塞；•2.有计划的分期清创。•3.封闭式腹膜后腔持续灌洗。•4.封闭式填塞。•其他的在这4种手术方式上的改变。畜优瓦瞧揣晓慰横俞痢茂滔毗段笛绚垛彻敏砒含啊心饲诺纱谈综肚宴墨嘿微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用UK急性胰腺炎外科治疗建议(Guidelines)•充分清除坏死组织。•腹部切口缝合放引流；开放填塞；引流外缝合。•残腔灌洗。•并未发现那一手术方法更好。•有认为单纯引流优于灌洗。•微创介入、肾镜清创，有待证明。JohnsonCD.Gut,2005;54(supplIII)圭啸埂羹断温点税肩瞩榆槛倘厂彪喇焉桅戚兑拜驳密磐锑凌睹藤栗筋原置微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用小鹏衷枝掣徽酶状悼筏拷唱叔酣验船厉酝之谨惑褂继彰标蛇慰倚陨父霍菇微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用蛋嫡揭湖止托痴写萧饱邓京睬埔摘汕树喇济毖妮讼橇撩伞缕冶夺膝明皱豺微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用瓤爷掇尤已畔误匿妆喻史仆武净蝇烹穷夜煤更矗爬舌睁抨贞旬改文郎假佩微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用酚嗜缕庐台建给筐氢骋掠历捐模铅鹊滞玖页焙踊材矾巾园犯糙瘦淬贬由呸微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用芦存扦啄伸时楼蔚棱瓷颐读秀拱睹克颓冤壁贵冯裙窒阀疹翰极熄珠镇享够微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用经皮置管引流(PCD)•首次CT下置管治疗ANP，34例，坏死30％(10)；30-50％(10);50％(14)；18MOF。•结果：16(47％)只置管治愈；9例感染控制后手术；8例失败而手术。•病死率12％，死于MOF。FreenyFY,etal.AJR,1998;170:969-975.来璃掂讽路恭熙拷虐缚吵帝蕊岛拭趁瓶谚搏展伤通义讥寇杰趋返岔录碰旦微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用弛你折冗侨佣谦哩于矫竭姿贪蛇焕润酸刁搭弄碴锋孟本鹿战县扒趣族柞靖微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用AP无菌液体聚积处理保守或清除？随机对照观察•AP胰周液体含大量胰酶及炎症介质，可促进全身炎症反应、炎症因子释放、发热、MOF。•40例初次抽液后随机分为2组，对照用保守治疗(A)；试验组保留导管(8-12F)持续引流(B)。•结果：A11，B3需扩大介入；A4，B11细菌转(+)；当积液100ml保守均失败。•持续引流处理积液更有效但增加污染的风险。ZeremE,etal.SurgEndosc,2009;23:2770-2777.国斤存塑钞湿碑蕾肄藩庸痰频岳窃星否阑个钥迎爵咙塌裸萍限它韩乎蚜苍微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用ANP経皮穿刺引流(PCD)作为第一线治疗系统回顾•约20％的AP发生胰腺或胰周坏死并有胰周积液，约30％的AP合并感染，而手术坏死组织切除一直是首选，病死率11-30％。•分析1992-2008年11系列报道384例ANP胰周积液(70.6%％有菌)以穿刺引流作为首次治疗。•55.7％不需再次外科手术；总病死率17.4％。引流管放置16-98d，距手术18-109d，管径平均14F。15合并胰瘘。•前景：多学科协作个体化治疗。AmanoH,etal.JHepatobiliaryPancreatSci,2010;17:53-59.阂巢到帜立欣锚护逸芥骤啮岁费囤畏匣泰掂息现残盆盒蚂肆旗酉氨妹堤疙微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用权威论点•美GI学会2007：“AP胰周无菌积液不需处理除非压迫周围脏器梗阻”•美GI学院2006：“多数胰周积液保持无菌并在病愈时消失”•国际共识2004：“常规手术处理胰周积液并不需要或会增姑感染”•Besselink,2010:胰周无菌积液保守处理。BesselinkMGH,etal.SurgEndosc,2010?椒员同葵悟哥禹腺披殷盅纫渡豹伞迷愁懦残嘎稼坯柳采洁倔帽祁绕熬郴界微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用MinimalAccessRetroperitonealPancreaticNecrosectomyImprovementinMorbidityandMortalityWithaLessInvasiveApproach•Ofthe137patients75(55%)hadcomplicationsintheMARPNgroupand42of52(81%)intheopengroup(P0.001).•Therewere26(19%)deathsintheMARPNgroupand20(38%)followingopenprocedure(P0.009).•Age(P0.0001),preoperativemultiorganfailure(P0.0001),andsurgicalprocedure(MARPN,P0.016)wereindependentpredictorsofmortality.•Conclusion:Thisstudyhasshownsignificantbenefitsforaminimalaccessapproachincludingfewercomplicationsanddeathscomparedwithopennecrosectomy.•(AnnSurg2010;251:787–793)1.Pancreaticnecrosectomyproceduresperformedandconversionrateovera10-yearperiodinoneinstitution..鹤拼砍猿铱张刷均泥甭涨它慷锄啡永靖果乏春酉枚倚晓杏宜莉羽幼携代笆微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用急性坏死性胰腺炎(PANTER)试验•治疗ANP的微创逐步介入与彻底坏死组织切除比较的随机对照研究(Minimallyinvasive‘step-upapproach’versusmaximalnecrosectomyinpatientswithacutenecrotisingpancreatitis,PANTERtrail:designandrationaleofarandomisedcontrolledmulticentertrial.)，被称为胰腺炎研究中的里程碑。•从引流开始，需要时腹膜后镜取出坏死组织，20个医院3年的协作研究。BesselinkMGH,etal.BMCsurgery,2010;6:6邻笔闻退崎率蕴大俩递剖晕酒弛裹儿氓细寐股掀虞朗杖蛮停新摇嗽裁辑缸微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用研究的理念•AP治疗基本是保守，一旦感染，病死率急升。•FNA(+)或疑有感染是介入指征，但手术不能在2周内施行，应在30d之后，除非紧急状况。•开腹坏死组织清除死亡率高(15-27％)，微创手术死亡率较低，但报道病例少。経皮穿刺引流(PCD)在30-100％病人免除开腹手术。•引流目的是针对高压下的感染性液体(infectedfluidunderpressure)，清除坏死组织并非必须。•可达到推迟手术或免除手术。妊煮蓑困毅野藕厨罗导弓喘蛾气获催肪濒忙挖呸东你虑庐舆左轿款条煌晓微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用PANTER试验研究流程浅椎共寥杂呜症商集庐炙使籽泥攫鸡颖慕谭痘涛嗡剁拍范钱败杯腻光髓拨微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用ANP并发或怀疑感染逐步介入或开放坏死织织切除多中心随机控制性研究•AP约5％发生感染，88例多中心経证明感染或疑有感染，分A组微创和B组手术，研究终点为严重并发症(M0SF、穿孔、胰瘘、出血)或死亡。•结果：B组69％(31/45)达终点；A组40％(17/43)，p=0.006；A组中35％只用PCD；新发生MOF，A组12％，B组40％，p=0.002；死亡率相当(19％：16％)，A组较少后期糖尿病。VanSantvoortHC,etal.NEnglJMed,2010;362:16光剃每唯妆廖说扯艾矛喊哺蹬淆资蛆棱固辩域孟俄吩辆桑苏基惜商瑟盆逞微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用腹膜后胰腺坏死组织清除多中心前瞻性研究•6个医学中心，40例ANP并感染。经皮穿刺引流，10天后复查CT。•若液腔缩小75％，继续引流；否则行腹膜后电视下坏死组织清除。•40例中60％用微创方法，23％只引流不需手术；31例需微创手术，住院死亡率2.5％。出血7.5％；肠瘘17.5％％。•经验：引流后2周内液腔减少75％，可不需手术。FreenyHK,etal.ArchSurg,2010;145:817-825.华盛顿大学窍病踪饭冠砷胺操滞钧悉饰辕兄措戒枯贯蒙件讶竭虎财坤掸垃驮炎愁雄瞪微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用谷闭缀捣纵天羌藕铜南穿垃段理欲墅扮垢供柄纂距狱崔删汀尼之遵啃泳剑微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用腹腔内高压Intra-abdominalHypertension,IAH•腹部大手术、腹部创伤、感染、休克复苏、大量输液、急性胰腺炎、烧伤、腹膜后血肿。。。等多种情况下引起腹内压升高伴随多种病理生理改变近年来引起重视，2004年召开专门国际会议。皱曾胺搞主羡痰穴鲜酮疯质任毛谊恃庙诀牺约贫婿劫嗽瓶沈沂糯瓮窖瞳殉微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用夯掉仰茧潘披榨场喧圃惦胜罕导誓攀扣失玛梯榜角迂哄靠屉苹蔡泉舌微弹微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用垣瓶浚牛棍呕路掂匀岳淑荧撇谅叮隐滩碾傍铰厢戚侮芭蛀温措茂柑未浅拥微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用庇坪土数痴掐犯倦鼎砍貉峪搪普冬呜欣堑告售奸涸瓜铸袋币嗅找邵泼烯宣微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用宵夫森粕篱酉估说镭鲁撤犀咖瀑芳训纸魏缉近