个人健康承诺书

个人健康承诺书(1)近14天是否去过或途径湖北省等重点疫区;(是、否)(2)近14天是否接触过湖北省等重点疫区人员;(是、否)(3)近14天是否接触过确诊或疑似病人;(是、否)(4)近14天是否有发热、乏力、干咳等不适应症状;(是、否)(5)通过何种方式入莆田:自驾、公交车、动车，其他交通方式:(6)是否存在其他需要说明的健康问题。(是、否)本人姓名:,身份证号码:,手机号码:,本人郑重承诺:以上承诺内容属实,若有虚报、乱报、瞒报等情况,愿承担相关法律责任。在莆期间,主动做好个人健康防护和自我医学观察,如有不适症状,及时报告。承诺人(签名):年月日