血液透析SOP

2010血液净化标准操作规程血液透析弥散对流•最常用的血液净化治疗方法之一•目前世界上依赖血透存活患者80余万溶质和水清除原理内容1、血液透析患者治疗前准备2、治疗的适应症与禁忌症3、透析处方确定及调整4、血液透析操作5、维持透析患者的管理与监测6、血液透析中并发症的处理7、血液透析充分性的评估血液透析患者治疗前准备•加强专科随访–CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科•显著降低透析早期死亡率•提高长期预后•缩短住院时间，降低治疗费用–eGFR评估建议每3月一次血液透析患者治疗前准备•积极处理并发症和合并症–贫血建议血Hb100g/L开始EPO治疗维持Hb110-120g/L，不超过130g/L–骨盐代谢障碍建议维持血钙2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml–血压建议控制血压130/80mmHg–其它–纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等•加强患者教育，为透析治疗做好心理准备–透析知识教育•eGFR20ml/min/1.73m2或预计6月内接受HD时开始–纠正不良习惯•戒烟、戒酒及饮食调控等•系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备•择期建立血管通路–上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件–eGFR30ml/min/1.73m2–内瘘血管•透前3-6m或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立–人造血管通路•HD前至少3周建立血液透析患者治疗前准备•eGFR15ml/min/1.73m2时，更密切随访–身体全面评估每2-4周1次•症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等•检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标•进行凝血功能评估•签署知情同意书血液透析患者治疗前准备适应证•终末期肾病一般指征eGFR10ml/min/1.73m2提前开始HD糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2有严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者•容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压•高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症•贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等透析时机（透始eGRF）与预后的关系与以下因素有关•基础病因糖尿病肾病患者往往提早开始透析•年龄年龄大者常提早透析•合并症合并心脑血管疾病等患者常提早透析透析时机的决定•肾功能•基础病因、合并症、年龄等适应证•急性肾损伤•药物或毒物中毒•严重水、电解质和酸碱平衡紊乱•其它：如严重高热、低体温等禁忌证•无绝对禁忌证•下列情况应慎用-颅内出血或颅内压增高-药物难以纠正的严重休克-严重心肌病变，并有难治性心衰-活动性出血-精神障碍不能配合血液透析治疗透析处方确定及调整•诱导透析期–透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标•透前应有凝血功能指标–治疗处方•时间首次2-3h，后逐次增加时间•血流量常150-200ml/min，视情况调整•透析器选择相对小面积透析器•透析液流速常500ml/min，必要时调整•透析液成分常规设定值，除非需要调整•透析液温度常36.5oC•超滤总量–不超过2L/次•速度–每次不超过10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）•透析频率–开始第一周3-5次/周，后过渡到2-3次/周•维持透析期–抗凝剂应用–超滤量及超滤速度设定•干体重每2周评估一次•设定超滤量根据干体重、透析间期体重增长确定•设定超滤速度–根据超滤量及时间确定–要求10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)–治疗时间•每周2次5.0～5.5h/次•每周3次4.0～4.5h/次•每周总时间10小时以上时间调整•延长时间-理论超滤速度10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)-spKt/V1.2，或URR65％。-虽超滤速度低于10-15ml/h/kg,但反复发生透析低血压.-减少每周透析频率•缩短时间-透析失衡综合症•透析治疗频率•一般每周3次•每周2次透析•Kru2ml/min/1.73m2•尿量200ml/d以上•透析间期体重增长3-5%•心功能较好不作为常规方案•血流速度–开始150ml/min(15min左右)逐渐升高到200-400ml/min–最低200-250ml/min–存在严重心律失常者，可酌情减慢速度•透析液–流速•一般500ml/min•高通量透析可提高至800ml/min–溶质浓度•钠浓度常为135-140mmol/L•钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L•钙浓度1.25-1.75mmol/L,常用1.25mmol/L–温度•35.5-36.5oC，常设定为36.5oC血液透析操作过程物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预冲建立体外循环血液透析密闭式回血体外循环建立查对姓名、床号设置血泵流速50-100ml/min连接动脉端连接静脉端血管通路准备打开血泵开始透析治疗记录透析机参数测量生命体征透析患者管理及监测•建立透析病历档案•透析间期管理加强教育，纠正不良生活习惯饮食控制–水盐体重增长5％或1kg/d–控制磷和钾摄入–蛋白质1.0~1.2g/kg要求患者自己记录每日尿量、体重、血压指导患者维护和监测血管通路定期评估并发症和合并症指标推荐频率血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、钙、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代谢指标每1~3个月（有条件者）铁状态评估3个月1次血iPTH水平3个月1次营养及炎症状态评估3个月1次Kt/V和URR评估3个月1次传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)必须检查开始透析6月，每3个月1次维持透析6月，每6个月1次心血管结构和功能6~12个月1次内瘘血管检查评估参照《血管通路章》并发症及处理•透析中低血压•肌肉痉挛•恶心、呕吐•头痛•胸痛和背痛•皮肤搔痒•失衡综合症•透析器反应•心律失常•溶血•空气栓塞•发热•透析器破膜•体外循环凝血透析中低血压•（IHD）是指收缩压90mmHg或平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，可无任何症状，或伴有出汗、头晕、打哈欠、胸闷、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等，须立即抢救。发生率20~40%•紧急处理–采取头低位–停止超滤–补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液–改变治疗模式IDH原因——容量因素•透析中血容量快速或过度减少•透析间期体重增长过大•设定的干体重过低•透析机超滤故障•透析液钠浓度过低等•心肌收缩功能障碍–心肌肥厚–心梗•心脏舒张功能障碍•心率–过快–过慢–心律失常•心包填塞IDH原因——心输出量下降IDH原因——血管阻力•血管舒缩功能障碍–透析液温度较高–透前应用降压药物–透析中进食–中、重度贫血–自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）–醋酸盐透析IDH原因——其它•出血•溶血•空气栓塞•透析器反应•脓毒血症透析中低血压（透析中SBP降低90mmHg，或MAP降低30mmHg以上，并有低血压症状）紧急处理•采取头低位•停止超滤明确病因•容量因素？•血管收缩障碍？•心脏因素？•其它：空气栓塞、溶血、过敏等预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH处理示意图补充生理盐水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液好转无好转无好转预防及对因处理容量因素•控制透析间期体重增长5%•重新评估干体重•适当延长每次透析时间血管因素•调整降压药剂量和给药时间•透析中禁食•低温透析•梯度钠浓度透析心脏因素•积极治疗原发病其它因素•透析中进行容量监测及控制√超滤控制血透机√透析中容量监测无好转改变透析方式•单纯超滤•序贯透析•血液滤过•腹膜透析IDH处理示意图IDH溶液复苏NS100-250ml静注血压好转观察5min无反应恢复超滤，速度为原1/2血压稳定再增加超滤速度1/2观察20-30min血压稳定，继续治疗再次液体复苏好转恢复超滤至原1/2终止HD，寻找原因血压下降无好转持续无好转观察20-30min血压降低预防•应用带超滤控制系统的血透机进行透析•容量相关因素者–控制透析间期体重增长不超过5%–重新评估干体重–适当延长每次透析时间如每次透析延长30min–减慢超滤速度•血管功能障碍低血压者–调整降压药物的剂量和给药时间–避免透析中进食–低温透析或梯度钠透析液透析–采用碳酸氢盐透析液透析•心脏因素者–积极治疗原发病、纠正可能诱因•应用容量监测装置进行血容量监测–避免超滤速度过快0.35ml·Kg-1·min-1•改变透析模式–单纯超滤–序贯透析–血液滤过–腹膜透析肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期发生率5%-25%寻找诱因处理关键透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗等肌肉痉挛治疗快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防防止透析低血压发生控制透析间期体重增长5%适当提高透析液钠浓度积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼恶心和呕吐发生率5-15%寻找病因透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等恶心和呕吐处理-对低血压者采取紧急处理-对症处理，如止吐剂-加强观察及护理，避免发生误吸事件预防预防-针对诱因采取措施是关键头痛发生率5-10%寻找病因-透析失衡综合征-严重高血压-脑血管意外治疗-对因干预-止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者预防-针对诱因采取措施是关键胸痛和背痛发生率2-5%寻找病因包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明治疗根据病因进行处理预防针对诱因采取措施是关键皮肤搔痒常见病因不完全清楚尿毒症本身透析器反应钙磷代谢紊乱合并肝病等治疗对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等皮肤搔痒预防控制患者血清钙、磷和iPTH避免应用引起瘙痒药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用皮肤刺激大清洁剂应用保湿护肤品等失衡综合症多发生于透析中或透析后早期表现轻者头痛、恶心、呕吐及躁动重者抽搐、意识障碍甚至昏迷病因溶质快速清除是主因危险因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析等失衡综合症—治疗轻症者•减慢血流速度•肌肉痉挛者输注高张盐水或高渗葡萄糖•无缓解，终止透析重症者•立即终止透析•鉴别诊断，排除脑血管意外•输注甘露醇•透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转首次透析者•要求尿素下降30%-40%•方法–减慢血流速度–缩短透析时间（2-3小时内）–应用小面积透析器维持透析者•规律和充分透析•增加透析频率•缩短每次透析时间•采用序贯钠浓度透析失衡综合症---预防透析器反应透析器反应又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用者分型A型B型紧急处理立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物。如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持。寻找原因可能的致病因素包括；透析膜材料管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏等高危人群过敏病史高嗜酸细胞血症ACEI应用者（聚砜膜)透析器反应A型透析器反应B型透析器反应发生率较低，5/10000例次3-5/100例次发生时间多于透析开始后5min内，部分迟至30min透析开始20-60min症状程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡轻微，表现胸痛和背痛透析器反应（续）A型透析器反应B型透析器反应原因环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI等原因不清，可能与补体激活有关处理•立即终止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。•重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗•需要时予心肺支持治疗•排除其它引起胸痛原因•对症支持治疗•吸氧•情况好转，继续透析透析器反应（续）A型透析器反应B型透析器反应预后与原因有关，重者死亡常于30-60min后缓解预防•避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路•透析前充分冲洗透析器和管路•停用ACEI药物•换用其它类型透析器•采用无肝素透