胃食管反流病ppt课件

胃食管反流病•概述•流行病学•病因及发病机制•病理学•临床表现•实验室及其他检查•诊断及鉴别诊断•治疗概述由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等症状。根据是否导致食管粘膜糜烂、溃疡，分为以下1.反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）2.非糜烂性反流病（nonerosiverefluxdisease，NERD）也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外症状。流行病学GERD是一种常见病，发病率随年龄增加而增加，男女发病无明显差异。中国人群GERD病情较美国等西方国家轻，NERD较多见。GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料)症状发病率8.97%GERD发病率5.77%RE发病率1.92%潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；4病因及发病机制多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物。病因及发病机制病因及发病机制一、抗反流屏障结构与功能异常LES结构受损LES功能障碍LES一过性松弛二、食管清除作用降低三、食管粘膜屏障功能降低长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。贲门失驰缓症术后、食管裂孔疝、腹内压或胃内压增高、某些激素、食物、药物等引起抗反流屏障障碍LES功能障碍裂孔疝症状食管炎并发症胃酸、胃蛋白酶胆汁反流病理学RE患者，胃镜下可见糜烂和溃疡；组织病理学表现：1、复层鳞状上皮细胞层增生2、固有层内中性粒细胞浸润，3、食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，即Barrett食管。部分NERD患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽。临床表现1、食管症状2、食管外症状3、并发症非典型症状•胸痛•吞咽困难•胸骨后异物感典型症状•烧心•反流食管症状烧心简单定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后2小时内发生-服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道咽喉炎慢性咳嗽哮喘严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。癔球症食管以外症状并发症上消化道出血食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。食管狭窄食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。Barrett食管腺癌的发生率较正常人高10-20倍。实验室及其他检查胃镜24h食管ＰＨ监测食管Ｘ线钡餐食管测压食管滴酸试验诊断有反流症状胃镜下发现RE食管过度酸反流的客观证据内镜诊断明确有无反流性食管炎进行分级判断严重程度内镜诊断胃镜检查是诊断食管炎的必需手段，必要时结合内镜活检组织病理学检查。根据内镜检查结果，GERD可分为NERD与RE。内镜诊断内镜下RE分级洛杉矶分级法：正常：食管粘膜无破损；Ａ级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径＜５mm；B级：一个或一个以上的粘膜破损，长径5mm,但没有融合性病变；C级：粘膜破损又融合，但小于75%的食管周径。D级:粘膜破损融合，至少达75%的食管周径。内镜诊断GERD功能检查的适应症有典型GERD症状,但内镜检查阴性者;非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者;难治性症状患者;抗反流术前了解反流量及原因;抗反流术后判断疗效食管滴酸试验Acidperfusiontest(Bernsteintest)方法：插鼻胃管（30cm）先滴NS10~12ml/min,15min，继滴0.1mol/LHCl6ml/min结果：阴性注酸30min无症状阳性两次引起疼痛或烧灼感评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值食管测压的检查指标LES的静息压力LES的松弛率食管体部收缩幅度传播方式UES的静息压力及松弛率评价：发现食管动力异常或频繁的TLESR了解胃食管反流的发生机制指导治疗方案的选择，尤其是否行抗反流手术·对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值食管吞钡X线检查可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝阳性率不高食管24hpH监测指标及正常值DeMeester正常值许国铭正常值pHpH44反流次数反流次数5066pHpH44总时间总时间4.24立位立位pHpH44时间时间%%6.34.3卧位卧位pHpH44时间时间%%1.26.3反流5min≤3≤3最长反流时间(5min)9.218并发症食管狭窄出血穿孔Barrett食管Barrett食管下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮长期慢性GERD的严重并发症部分可发展为食管腺癌合并食管腺癌高10-20倍鉴别诊断消化性溃疡、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎贲门失弛缓症、食管癌支气管哮喘排除继发因素治疗目的控制症状治愈食管炎减少复发防治并发症治疗药物治疗维持治疗抗反流手术治疗治疗并发症患者教育药物治疗抑酸是主要治疗措施：PPI4-8wH2RA8-12w胃肠动力药：多潘立酮、莫沙必利、依托必利等；抗酸药：仅用于症状轻，间歇发作的患者作为临时缓解用。GERD症状分类按内镜按症状记分轻A6～8中B～C8～12重D及并发症＞12～18GERD药物治疗选择H2RA促动力PPI联合用药轻首选首选首选－中可选可选首选可选重－－加量可选0泮托拉唑奥美拉唑MUPS兰索拉唑波利特1234第1天24小时pH值中位数**与其他PPI相比均有显著差异Pantoflickovaetal.Gastroenterology2000,118:A1290PPI用药第一天抑酸程度安慰剂PPI对食管24小时暴酸时间的影响Placebo*Pvsplacebo=0.0001***02468101214PercentoftheTimeScreeningEndofStudyNormalizationPPIPPI对食管对食管2424小时暴酸时间的影响小时暴酸时间的影响PlaceboRabeprazole20mgqdRabeprazole10mgbidOmeprazole20mgqd*Pvsplacebo=0.0001***GERD药物治疗策略递增法一步法开始即用PPI+促动力剂迅速控制症状促进食管炎愈合PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式莫沙比利（Gasmotin）新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。临床上常用于缓解功能性消化不良本品作用是吗丁啉的10～12倍。常用剂量为：莫沙比利，5mg，每日3次，饭前服用。维持治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎愈合开始方法：用半治疗量或减少用药品种疗程：按病情而定意义：减少症状及食管炎复发S=症状复发持续维持（月）间断（周）需要时服药（天）GERD长期治疗原则抗反流手术治疗不同术式的胃底折叠术目的是阻止胃内容物反流入食管。疗效与PPI相当，有一定并发症。患者教育调整生活方式应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前2小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。改变生活方式戒烟停用某些药物茶碱／抗胆碱药饮食少量禁夜宵脂肪↓减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重↓Thankyou