胃食管反流病

胃食管反流病的诊断与治疗河北省人民医院•胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)是一种困扰全球数百万人的常见疾病，且正在迅速成为临床中遇到的最重要的上胃肠道疾病。肥胖、高脂饮食、缺乏运动的生活方式等使GERD的患病率正呈增长趋势。1996年对京、沪两地GERD流行病学调查显示：GERD症状发生率为8．97％，患病率为5.77％，提示国内GERD发病率也较高。概念•胃食管反流病(GERD)是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，伴食管pH的改变，内镜检查可见食管黏膜糜烂等的一种表现。若仅有症状或食管pH改变，内镜检查阴性，则称为内镜阴性GERD或非糜烂性胃食管反流病(NERD)。病因与发病机制•GERD是由多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病，又是一种酸相关性疾病。GERD与酸相关是因为食管、胃动力异常导致胃、十二指肠内容物反流至食管。正常情况下食管具有抗反流作用，其中包括下食管括约肌（loweresophagealsphincter，LES）、膈肌、膈食管韧带、食管与胃之间的锐角（His角）等，其中下食管括约肌(LES)的功能失调对发病起重要作用，表现为LES频发松弛或压力低下，导致病理性反流。病因与发病机制•GERD的发病机制是抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。胆汁反流和酸反流的双重反流对导致反流性食管炎(reftuxesophagitis，RE)起到重要作用，对食管黏膜更具损伤力。受损的程度与反流物的质和量有关，也与黏膜接触时间有关。病因与发病机制•食管腺癌和GERD有明确的关系，而Barrett食管(BarrettesophagusBE)是公认的癌前病变，胃酸在RE和BE的发生发展中所起的作用已被公认。具有夜间反流症状者食管癌的危险因素是正常人的11倍，长期烧心、反酸的病人发生食管癌的危险比没有此症状者多4.5倍。临床表现•GERD患者可分成三种类型：1.具有食管炎和/或并发症(食管狭窄、出血穿孔、Barrett食管、吸入性肺炎等)。2.内镜检查正常但动态食管pH监测示有病理量的酸反流。3.内镜检查和pH监测正常但有典型反流症状。临床表现1.反流症状常见的症状为反胃、反酸及暖气。进食、用力或体位改变，特别是在卧位或弯腰时更易发生反流。2.反流物刺激食管引起的症状反流物刺激食管可引起胃灼热、胸痛、吞咽困难等症状。胃灼热是GERD最常见症状。胸骨后烧灼感或不适常于餐后出现，尤其在饱餐后，躯体前屈、卧位或用力屏气时加重。反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛，产生胸痛。•非心源性胸痛：GERD和原发性食管运动功能障碍均可致胸痛，统称为食管源性胸痛或非心源性胸痛，易与心绞痛相混淆。临床表现3.食管以外的刺激症状吞咽困难，呼吸道或耳鼻喉的症状如哮喘、咳嗽、声音嘶哑或咽喉炎等。部分患者可以呼吸道症状为主。婴儿和儿童因反复胃食管反流，继发呼吸道感染，可并发缺铁性贫血及发育障碍。临床表现4.并发症表现食管狭窄；大量出血；食管穿孔；Barrett食管；食管腺癌。辅助检查•食管吞钡x检查食管钡餐可见下段食管黏膜皱襞增粗，可见龛影、狭窄等，远端食管蠕动减弱。部分患者有食管裂孔疝表现。辅助检查2.内镜及活组织检查内镜检查在基层诊疗中心的作用有３方面：①评价症状存在和严重程度②确定与ＧＥＲＤ严重程度相适应的治疗③确立预后胃镜分级•1996年洛杉矶世界胃肠病大会将反流性食管炎内镜下分为A、B、C、D四级。A级：黏膜皱襞表面黏膜破损，但破损直径＜5mm；B级：黏膜皱襞表面黏膜破损直径＞5mm，但破损间无融合；C级：黏膜破损相互融合，但尚未环绕食管壁四周；D级：黏膜破损相互融合并累及至少食管四壁75％。胃镜分级•我国反流性食管炎内镜分级标准。O级：内镜检查正常；1级（轻度）：内镜见食管下段点状、条索状发红、糜烂、无融合；2级（中度）：内镜见食管下段糜烂、有融合、不弥散；3级（重度）：病变广泛，全周性融合。辅助检查3.动力检查24h食管pH监测24h食管pH监测可明确患者是否存在病理性反流、反流程度及模式，判断症状是否与反流相关并可预测抑酸治疗效果。若24食管pH值4、总时间≥40%即视为酸反流，目前作为诊断GERD的金标准，敏感性为80%～95%，但特异性较低。辅助检查4.质子泵抑制剂(PPI)试验PPI试验是应用较高剂量PPI在较短的时间内对典型GERD症状患者进行经验性治疗，症状显著缓解者确诊为GERD。辅助检查5.核素扫描检查用核素标记液体食物，显示在平卧位及腹部加压时有无过多的核素胃食管反流。如肺内显示核素增强时，表明过多的反流常是肺部病变的原因。辅助检查6.食管测压检查食管测压是研究胃肠动力学的好方法，可用于确定动力异常的类型及判断疗效，缺点是检查为侵入性，特异性稍差。GERD患者食管测压，约半数可见LES静息压力降低，食管蠕动幅度降低。长时间食管测压可见LESRs增多，上述测压异常可显示GERD动力异常病理生理基础。诊断标准1.因胃灼热、反酸、反食等反流症状就诊。2.内镜检查发现食管下段炎症3.辅助检查证实胃食管反流异常增加4.PPI试验阳性患者具备：（1）＋（2），或（1）＋（3）即可确诊为GERD；患者具备（1）＋（4）即可以临床诊断为GERD。治疗原则•GERD治疗目的是减少反流物对组织的损害，增强食管黏膜的抗反流防御机制。治疗原则是缓解症状、治愈食管炎、预防和治疗重要的并发症、防止复发。一般治疗原则•改变生活方式是GERD治疗的第一步，且应贯穿在整个治疗过程中。研究发现20％～30％患者通过改变生活方式即可控制反流症状。此外，即使采用药物治疗患者也应坚持改变生活方式，这样可减少药物维持治疗的剂量，增强治疗效果。方法为抬高床头、减少脂肪摄入、避免巧克力、咖啡、薄荷等刺激性食物，肥胖患者减轻体重，戒烟酒，餐后3h内避免平卧、睡眠时抬高床头等，均能加快食管清除，减少食管内酸暴露时间。药物治疗•药物治疗的目的是增强抗反流屏障的作用，提高食管的清除能力，改善胃排空和幽门括约肌的功能，防止十二指肠反流，抑制酸分泌、减少反流物中酸或胆汁等含量，降低反流物的损害性，保护食管黏膜，促进修复。通过治疗达到解除症状治疗反流性食管炎，预防并发症和防止复发等目的。抗酸药•抗酸药常作为GERD的初始治疗，对轻型患者的治疗是有效的。该药可迅速中和胃酸，提高胃内及食管下段pH值，因此可快速缓解症状，临床常用于即刻缓解症状。但抗酸剂作用短暂，常须反复服药。抗酸药种类繁多，如碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、氢氧化镁、铝碳酸镁等。可引起高钙血症、胃酸反跳性升高及便秘等，此类药物心、肾功能不全者慎用。抗胆碱能药物拮抗毒蕈碱受体，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，解除平滑肌和血管痉挛，降低胃肠运动性和胃的排空速率等。临床上可有明显的止痛作用。副作用有胃潴留、心率增快、口干、瞳孔散大、排尿困难等。青光眼、心血管疾病、前列腺肥大、幽门梗阻及精神障碍着应慎用或禁用。常用药有颠茄、阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱等。新药哌仑西平（p1renzep1ne）具有选择性拮抗胃黏膜毒蕈碱受体的作用，能明显抑制胃酸分泌，不良反应明显减小。抑酸药•H2受体拮抗剂（H2RA）：可竞争性拮抗组胺受体，在小肠迅速被吸收，1～3h血液浓度达到高峰，几乎能完全抑制夜间胃酸分泌、抑制迷走神经刺激的胃酸分泌。抑酸作用较强，不良反应少，价格适宜，适用于较轻型的GERD患者。常用药物有西咪替丁400mg，2／d；雷尼替丁150mg，2／d；法莫替丁20mg，2／d等。但该类药物初用时抑酸效果较好，长期使用会因耐药使抑酸作用逐渐降低，因此不适合进行长期治疗。抑酸药•H2受体拮抗剂主要副作用有心动过缓、心动过速、低血压、房室传导阻滞以及心搏骤停；患肝、肾疾病患者或高龄人群慎用。H2受体拮抗剂可干扰肝内细胞色素P450酶系统功能，影响下列药物如华法林、地西泮、丙咪嗪、苯妥英、卡马西平、利多卡因、吗啡等的清除。抑酸药•质子泵抑制剂（PPI）：质子泵抑制剂抑制了壁细胞泌酸的终末环节，即抑制H－K－ATP酶的活性，使H+不能由壁细胞胞内转运到胃腔，具有强有力的抑酸作用，作用稳定，药效维持时间长，持续18～24h以上，作用强度为西咪替丁的8～20倍，是目前最强的抑酸药。长期使用不出现耐药，是治疗GERD的主要药物，可以快速的缓解症状、食管炎的愈合率较高。抑酸药•临床上常用的PPI为：奥美拉唑（omeprazole，losec，洛赛克），2Omg，1～2／d口服，40mg，1～2／d静脉注射；兰索拉唑（lansoprazole，达克普隆），30mg，1～2／d口服；泮托拉唑（pantoptazoLe），20mg，1～2／d口服等。促动力药•目前认为GERD为一种动力障碍性疾病，存在明显的食管、胃运动功能异常，理论上说促动力药应为“病因”治疗，可从根本上阻止胃食管反流的发生，但目前使用的促动力药治疗GERD疗效与H2RA相似，对伴随的腹胀、暖气等动力障碍症状效果明显优于抑酸药。促动力药•多巴胺受体拮抗药：主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。可促进食管、胃平滑肌张力，增进食管蠕动，增加LES张力及收缩幅度，促进食管的清除功能，阻止胃内容物反流，加快胃排空。还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十二指肠反流。促动力药•甲氧氯普按（metodoρramide，灭吐灵）在临床治疗反流性食管炎疗效有限，一般需与抗酸药同时使用。能通过血脑屏障，可产生神经精神方面的副作用，如倦怠、焦虑、锥体外系反应等。目前在临床上已经较少使用。常用剂量为：甲氧氯普胺，5～10mg，3／d，饭前服用。促动力药•多潘立酮（domperidone，吗叮啉）长期使用有报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。常用剂量为：多潘立酮，10～2Omg，3／d，饭前服用。•伊托比利（itopride，ganatOn）是近年来研制的新型胃动力药。作用是多潘立酮的10倍左右。常用剂量为：伊托比利，50mg，3／d，饭前服用。促动力药•莫沙比利（mosapride，gasmOn）是近来研制的新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。常用剂量为：莫沙比利，5mg，3／d，饭前服用。促动力药•西沙必利（cisapride，prepulsid，普瑞博思）：1988年首次在端典上市，是甲苯酰胺的衍生物，为5一羟色胺（5HT）受体激动药，增加乙酰胆碱的释放，从而改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为全胃肠道动力药，不仅对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空，减少十二指肠内容物一胃反流。常用剂量为：西沙必利，5～10mg，3～4／d。促动力药•西沙必利的副作用有：腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后常消失。但近年来有大量文献陆续报道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血管副作用，如Q波延长、Q－T间期延长、严重的心律失常，尤其是室性心律失常，包括尖端扭转型室速等，导致患者猝死。黏膜保护剂•黏膜保护剂在促进愈合、防止复发方面有一定疗效，常用硫糖铝(ucralfate)、铋剂、铝碳酸镁(hydrotalcite)等，尤其是铝碳酸镁有多种作用机制，对于明确有混合反流或胆汁反流时首选。前列腺素E2—米索前列醇(misoprost01)有黏膜保护、促胃肠运动并适度抑酸，可以用于GERD。•治疗GERD药物大致分4类，（抗酸药、抑酸药、促动力药、黏膜保护药）联合用药较单一用药疗效佳。推荐PPI为主的三联治疗（PPI＋黏膜保护剂＋促动力剂）为首选。•采用递增法(首先用H2RA治疗，对于无效患者逐步改用PPI、加用促动力药)和递减法(用PPI治疗，待症状控制后再减量维持)比较，表明递减法症状控制快，患者满意率高，药物经济学研究发现其并不增加患者治疗总体费用。内镜及外科治疗•内镜下腔内黏膜缝合术•射频治疗•氩离子凝固消融术•其他方法还有：如内镜下注射或植入治疗、光动力学治疗和内镜下黏膜切除术。内镜及外科治疗•胃底折叠术腹腔镜Nissen胃底折叠术，具有创