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临床药物治疗学第三章药物治疗的基本原则明确诊断12确定治疗目标确定治疗方案32开始治疗4评估和干预5第1节药物治疗的程序开始正确药物治疗的决定性步骤。是医疗前提。特殊情况：治疗性诊断。例如：一中年妇女对称性关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。可以用阿司匹林试治。第一步：明确诊断注意：急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。例如：对急性腹痛的病人如未诊断清楚就给以解痉镇痛药治疗，虽然能一时缓解疼痛，但有可能掩盖急腹症病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎。广东省卫生厅副厅长廖新波:“如果在门诊看病，误诊率是50%；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生也看了，大家也查房、讨论了，该做的B超、CT、化验全做完了，误诊率是30%。”(武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙发表在《辽沈晚报》的文章《医生永远是无奈的》)哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示:癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌。美国的医疗误诊一年导致4.4万至9.8万人死亡。每年美国有120万人被医院诊断为癌症，其中1.6万人接受了不对症的癌症治疗。关于误诊误诊（误治）、漏诊----134例38.0%临终抢救---------------------57例16.1%药物因素---------------------27例7.6%补液--------------------------24例6.8%猝死--------------------------38例10.8%异物残留--------------------26例7.4%手术并发症-----------------22例6.2%其他（摔倒、转院）------25例7.1%353例门急诊纠纷原因分析强调：药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本身，更应考虑药物对病人的整体结果，综合结果。例如：控制高血压是高血压治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰竭、肾功能衰竭。血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、肾衰及中风。第二步：确定治疗目标当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗结果的期待不同时，怎么办？例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即止痛，而医生则希望诊断明确后再用药。要通过与病人的有效交流，使他们对自己疾病的治疗效果产生正确的预期。第三步：确定治疗方案理想的：安全(低ADR)、有效、经济、方便考虑：PK、PD、影响药物效应的诸多因素注意：用药少而精可用可不用的药物尽量不用，可单用就不要联合用药，联合用药的药物品种尽可能少。例如:类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。考虑：是否对阿司匹林发生过不良反应，有无溃疡病史，药费是否是一个特别重要的考虑因素，是否要求每日一次服药。基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选用布洛芬。第四步：开始治疗药物治疗的开始:开具一张书写清楚、格式规范的处方如何确保病人依从性：知情并同意，向病人解释：药物将会怎样影响其疾病过程或症状；为什么在症状缓解后不要立即停服抗生素；哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的(如头晕，只要不开车);哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的(如服用有潜在骨髓抑制作用的药物后出现咽痛)。警示指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示条款以减少或避免致害危险的发生。例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签“一切后果自负”，后来患者死亡，判医院高额赔偿，理由是医生未告知什么是“一切后果”，释明不足。对于处方药,生产商通过说明书或其他手段向医生尽法定警示义务,医师处方时在知情同意的原则下对患者尽法定警示义务。使用新药或新技术时一定签署知情同意书。需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一定要书写在病历，并约定复诊。警示—知情同意第五步：评估和干预评估的实质是积极开展治疗药物监测（TDM），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测血药浓度监测（狭义TDM）TDM开展方式被动监测方式：由病人进行监测评估主动监测方式：由医生监测评估治疗达到预期效果？ADR影响药物治疗？评估为治疗有效疾病治愈：停止药疗疾病未愈或呈慢性：继续药疗出现严重ADR：调整给药方案评估什么？评估为治疗无效:首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（诊断、选药、剂量、疗程、用法、依从性）找不到原因应换药评估为发生严重ADR:考虑疾病是否允许停药分析导致的原因思考：“首选药物”和“标准方案”对病人一定产生最佳效果吗？切记无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有的药物都能立刻停药。为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些药物(如精神神经系统用药、糖皮质激素、β受体拮抗剂等)需要经过一个逐渐减量期才能停药。第2节药物治疗的书写药物处方的功能和意义三大功能三重意义给病人的药品清单；药房统计药师经济调配工作量;药品消耗数量及消耗金额的资料;预算、采购的依据。调配药品和使用药品的书面指示。技术对病人健康，生命负责的医疗文书。法律药物处方基本结构（一）处方前记：姓名、性别、年龄、处方日期等等。（二）Rp符号。什么意思？（三）处方正文：药品名称、剂型、规格、总用量。剂量、服药时间及次数。注意：每一种药品写一行；整张处方所用文字统一。（四）处方后记：医师、配方人、核对人、发药人签名（五）处方者签名前记正文后记处方类型（一）医师处方：医师根据病情，为患者诊断、治疗和预防用药所开具的处方。（二）简化处方：书写已制成各种制剂的药物，写出药物的名称、制剂、规格、数量即可。（三）法定处方：是以简化处方形式开写国家药典或国家标准收载的处方集上的药物处方。（四）协定处方：以简化处方形式开写医院制剂。书写处方的一般规则和注意事项(1)认真填写一般项目：(2)每个药物占一行，药名在左，剂量在药名的右边。除法定或协定制剂外，应写明药物的浓度。注意药名应用正规名称，避免使用缩写。(3)药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位，固体药品一般以克(g)为单位，液体以毫升(ml)为单位。用量数量必须写清楚，小数中有效零不能省略。(4)药物总量应根据病情和药物的性质确定。普通药品一般为3日量，慢性病一般不超过两周量，最多不超过一个月量；医疗用毒性药品不得超过2日极量；一类精神药品不超过3日常用量，二类精神药品不超过7日量，如有超量，由医师在药名下再签名；麻醉药品注射剂不超过2日量，片剂、酊剂、糖浆等不超过3日，连续使用不超过7日量。药品剂量，不应超过药典规定的极量，如特殊情况需要达到或者超过极量时，医生应在药品名称下再签名。(5)危重病情急需用药时，应在处方上注明“急”。(6)处方时应认真慎重，用钢笔书写，不得涂改。处方后，须仔细核查，保证无误后，才签名交给病人。(7)开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处方，应使用专用处方。第3节治疗药物的选择及给药方案调整一、治疗药物选择三步曲：（一）药疗目标确定后，按治疗药物选择窍门确定治疗药物的种类。（“窍门”指按类别选药，而不着眼于个别药物选药。）（二）遵循“治疗药物选择原则”选药有效性（efficacy)：是选择药物的首要标准。安全性（safety)：是药物治疗的前提。经济性（economy)：考虑药物治疗的总成本。方便性（convenience)：目的提高患者依从性。注意：安全性追求的是药物治疗的最佳获益/风险比（benefit/riskratio)其值越大越好。（三）优先选择具有较好药动学特性和质量可靠企业的药品治疗药物选择原则有效性:选择药物的首要标准。必需达到最低有效血药浓度。具有很好的药代动力学特性，允许采用简便的给药方案达到所需的治疗浓度。安全性:用药安全是药物治疗的前提。没有绝对的安全，权衡利益和风险，争取最佳的效益/风险比。不同的药物治疗，病人的获益不同，从而对安全性的要求(或者说对风险的可接受程度)也不一样。例如：普通的抗感冒药可以缓解症状，能缩短本来就不长的自然病程，但如果有导致脱发的风险就不能接受；抗肿瘤药能延长病人的生存期，即使引起脱发甚至骨髓抑制也能被临床接受。安全性要着眼于禁忌证和药物相互作用。禁忌证是由药物的作用机理和病人的病理、生理学特性所决定的。尤其是高风险人群(如妊娠、哺乳、儿童、老年、肝肾功能障碍、过敏体质等)。药物相互作用，尤其是代谢性药物相互作用。药物治疗的安全性21位演员中18人因药致聋听力残疾60-80%系药源性伤害不合理使用药物导致耳聋的儿童每年增加3万人在我国：马路杀手（以公路交通事故为主）每年“杀害”10万人，瓦斯杀手（以煤矿矿难为主）每年“杀害”1万人左右，每年因药物不良反应住院的病人达250万，住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍。全球关注药源性疾病1.据报告发达国家住院患者ADR发生率平均约为5%;严重ADR发生率为6—10%;2.2006年美国ADR报告已达49万份;平均每年约有10万住院患者因ADR死亡,是住院患者死亡原因排序第4—5位;3.挪威平均每年因ADR死亡约占住院患者的11.5%;4.法国平均每年因ADR死亡约占住院患者的13.0%;5.英国平均每年因ADR死亡约占住院患者的16.0%。药品安全性“药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险上市前药品评价存在局限性药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能发现特异质人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。上市前研究局限性BECDA病例少（Toofew）研究时间短（Tooshort）试验对象年龄范围窄（Toomedium-aged）用药条件控制较严（Toohomogeneous）目的单纯（Toorestricted）经济性：主要是治疗成本。最理想选择可能是最昂贵的，财力有限时不可能使用;要综合考虑治疗成本、患者的经济状况、医疗保险情况;患者宁可采用医疗保险可支付的药物而不要最好的药物；医生应只开具真正需要的、适当的和患者能负担的药物，而不要让患者自行从处方中挑选他认为“最重要”的药物。注意：治疗成本是治疗的总支出即治疗总成本，而不是单一的药费。有时较高的药费支出(与低费用药物相比)可以缩短住院天数、避免或减轻不良反应、早日恢复工作，使病人从住院费、不良反应治疗费和工资损失的减少中获得充分补偿，治疗成本反而降低。显然这种具有成本效果的药物即使药费较高一些也是值得选用的。方便性：治疗方便会增加病人对治疗的依从性。例如缓释制剂减少了给药次数，不容易发生漏服现象，病人依从性高。但是保证治疗效果应该是首要的。例如：沙丁胺醇吸入剂用于控制急性支气管哮喘发作安全有效，但对一个3岁的儿童病人来说，难以掌握吸入的正确方法，吸入剂量难以掌握，不如采用沙丁胺醇静脉滴注的方法，通过调整滴注速度，既保证减少不良反应的发生，又能及时缓解哮喘状态，保证治疗效果。表3-1评价新药治疗风险的常见因素举例控制稳定型心绞痛的药物选择第一步：明确药疗目标：迅速降低心肌耗氧量，以尽快终止发作。发病机制：冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时供氧不能相应增加而引起。可通过四种途径来实现：降低心肌前负荷、降低心肌收缩力、减慢心率和降低心肌后负荷。按治疗药物选择窍门选出表中三类药物：硝酸酯类、β受体拮抗剂和钙拮抗剂。表3-2三类治疗心绞痛药物的作用比较硝酸酯类β受体拮抗剂类钙拮抗剂类降低心肌前负荷＋＋＋＋降低心肌收缩力－＋＋＋＋减慢心率－＋＋＋＋降低心肌后负荷＋＋＋＋＋＋第二步：按药疗目标和治疗药物选择原则选药治疗目标：尽快终止心绞痛发作选药原则：快速起效表3-3三类药物的速效制剂的比较硝酸酯（舌下含片）β受体拮抗剂（注射剂）钙拮抗剂（注射剂）有效性＋＋＋安全性±±±经济性＋－－方便性＋＋－－第三步：