临床药物治疗学课件

临床药物治疗学李忠东空军总医院药学部联系电话：[phone]E-mail:[e-mail]第一章前言药物的概念•药物是指用于预防、治疗、诊断疾病，有目的地调节人体的生理机能并规定有适应证或功能主治、用法用量的物质。•药物来自于自然界的天然产物，用化学方法合成的化合物，用基因工程技术制备的蛋白质或多肽等。•现在大多数药物是分子结构明确的单一物质，也有许多药物特别是“中成药”，是成分复杂的混合物。•随着医药科技的进步，药物的品种数迅速增加，为人类防病治病提供了有利条件，但同时也给医药工作者掌握和合理使用药物带来了一定困难。药物治疗学概念•药物治疗学(pharmacotherapeutics)是研究药物治疗疾病的理论和方法的一门学科。药物治疗是疾病临床治疗中应用最广泛的基本手段。•任务是运用药学相关学科(如药理学、临床药理学、生物药剂学等)基础知识，针对疾病的病因和临床发展过程，结合患者的病理、生理、心理和遗传特征，研究疾病临床治疗实践中药物合理应用的策略。•目的对患特定疾病的特定病人，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。药物治疗学的发展•经历过由简单到复杂、由初级到高级、由经验逐步上升到科学的阶段。•在19世纪以前，由于对药物的本质特征、机体的结构和功能、疾病的发展过程均缺乏辩证唯物的科学认识，使药物治疗长期处于经验主义的阶段。在古代许多的中外药物学和治疗学著作中，均有大量用药物治疗疾病经验积累的记载，对行医用药防治疾病有重要意义，有的时至今日还发挥着重要作用。•19世纪药理学的建立，开始了药物对机体生理生化功能影响的科学实验研究，许多传统药物的药理作用相继被证实或发现，大量新药亦不断出现，药物治疗开始逐步向科学化方向发展。•直到20世纪70年代末，以美国为代表的西方发达国家才开始重视药物治疗学的研究和教学：1980年，美国为其药学博士(PharmD)在读生开设药物治疗学课程；世界著名的“：Pharmacotherapy”杂志于1981年在美国创刊，至今已26年；•世界卫生组织(WHO)于1982年成立了一个基本药物应用专家委员会，对临床合理应用基本药物提出了原则指导意见；•1980年8月，国际药理联合会和英国药理学会在伦敦联合召开了第一届国际临床药理与治疗学会议，以后大约每隔3-4年召开一次国际会议，如第七届临床药理与治疗学会议于2000年7月在意大利召开，第八届于2004年在澳大利亚召开。•药物治疗学是应临床用药实践的需求发展起来的。•近年来新药大量涌现，其对人体的有效性和安全性还需要在治疗过程中作进一步的评价。•治疗用药不合理造成的危害：如细菌对抗生素的抗药性、不良反应和药源性疾病、药物资源的浪费等，已成为全球性的社会问题。•在临床用药实践中，现仍较偏重于依赖临床经验用药，还没能全面正确地运用流行病学、病理学、病理生理学、临床药理学、生物药剂学等知识科学指导合理用药。•在我国现行的医疗体制下，多数医生对疾病的了解比较透彻，但对药物的结构特点、作用机制、体内过程等信息的掌握远不能满足临床合理用药的需求，需要药师的协助。•药师能掌握药物的理化性质和药理作用，但面对千变万化的病情和千差万别的个体，如何合理选用药物并实施个体化治疗，在医疗实践中还没有绝对的发言权。•药物治疗学系统地阐述药物治疗的基本理论和方法，对临床用药实践有重要指导意义，有助于提高医生和药师临床药物治疗的科学水平，保证病人得到合理的药物治疗。•现在的药物治疗学已不再是仅仅凭临床经验对症下药，药理学、临床药理学、病理学、病理生理学都是实施正确药物治疗的重要基础。•临床上经常出现这样一种现象：两个病人诊断相同，一般症状相同，用同一药物治疗，血药浓度也相同，而疗效却大相径庭，这用传统的药代动力学原理是无法解释的。出现这种情况的原因只能解释为个体差异或者遗传多态性，即与药物转运或作用相关的位点(如载体、受体、离子通道、药物代谢酶等)发生了变异。药物作用相关位点的变异可能发生在基因上，也可能发生在转录和转录后剪接、翻译和翻译后修饰等过程中。基因的变异相对稳定，也比较容易鉴定，与药物效应的差异更具相关性。•药物基因组学(Pharmacogenomics)就是研究遗传变异与药物反应关系的科学，因此，药物基因组学也是未来临床合理用药的基础。将功能基因的信息用于合理用药，利用药物基因组学的技术和方法增加药物治疗的有效性和安全性，减少不良反应，实现个体化用药，这就是药物基因组学的研究目的。药物基因组学来源于药物治疗学，又服务于药物治疗学。•药物治疗学在传统的药理学和医学之间起衔接作用。其主要任务是帮助临床医师和药师依据疾病的病因和发病机制、患者的个体差异、药物的作用特点和药物经济学原理，对患者实施合理用药。合理用药着眼于用药的安全、有效、经济、方便、及时，主要包括以下几层含义：①选用药物的药理作用能针对疾病的病因和病理生理改变。②明确遗传多态性与药物反应多态性的关系，对药物产生的特异反应有应对措施。③设计的给药途径和方法能使药物在病变部位达到有效治疗浓度并维持一定时间。④治疗副作用小，即使有不良反应也容易控制或纠正。其它任务----研究影响药物对机体作用的因素：•药物治疗的对象是病人，产生的效应是药物-机体-疾病相互作用的结果，因此，药物、机体、疾病成为影响药物作用的三个重要方面。•在药物方面，除了药物本身的理化性质、生产质量和药理作用特性外，给药的剂量、途径、时间、疗程等都能影响药物疗效，同时使用的不同药物之间，也能产生药物反应方面的相互影响；•在机体方面，除了个体遗传差异和种族特征外，机体的心理、生理、病理状态等也都影响药物疗效；•在疾病方面，除了疾病的病因和病理变化外，疾病的分类、分型和病程也影响药物的疗效，病人同时患有的其他疾病也影响机体对药物的反应。因此，对疾病的药物治疗不能简单地把病名和药名对号入座，而是要将相关药学知识与特定病人的实际生理特征和病情变化相结合，实施个体化的药物治疗。个体化给药是合理用药的重要原则。•药物相互作用的研究最复杂，它也是影响药物对机体产生作用的重要因素。药物相互作用可发生在吸收、分布、转运、代谢、排泄的药动学过程中，也可通过影响药物对靶点(基因、离子通道、酶或受体)的作用，表现在药效学结果上，甚至导致产生新的更严重的不良反应。许多药物之间是否存在相互作用，存在什么样的相互作用，现在还不清楚，还需要做长期的研究和观察。•药物基因组学通过研究机体对药物反应的基因组学基础，使我们对药物的作用、作用机制、体内过程和不良反应的认识更全面、更深刻，有助于预测不同药物之间可能产生的相互作用，为研究药物相互作用提供新的思路，为避免不良药物相互作用提供理论依据。药物治疗学与其它相关学科的关系•药物治疗学不同于药理学，不同于临床药理学，不同于药物学。•药理学是研究药物和机体相互作用规律的一门科学，其中药物对机体的作用包括药效学和毒理学两大分支，主要研究药物对机体的作用、不良反应及其产生机制；机体对药物的作用主要指药动学，研究的是药物在机体内的吸收、转运、代谢、消除动态变化的规律。•药物学阐述的是药物的理化性质、体内过程、作用(包括药物之间的相互作用)和作用机制、用途和不良反应等基本内容。•药理学和药物学都是根据药物对机体的作用将药物进行分类。•药物治疗学不仅关注药物还关注疾病，它以疾病为纲，在阐述疾病的病因和发病机制、药物的作用和作用机制基础上，根据病人特定的病理、生理、心理状况和遗传特征，结合药物的经济学特点，阐明如何给病人选用合适的药物、合适的剂量、合适的用药时间和疗程，以期取得良好的治疗效果，避免不良药物反应和不良药物相互作用。•药物治疗学关注疾病，但有别于内科学。后者在阐述疾病的病因、病理变化、发病机制的基础上，重点关注的是疾病的临床表现、诊断(包括诊断措施和诊断标准等)、鉴别诊断和治疗原则。临床表现包括疾病的症状、体征、物理和生化检查的改变、疾病的分类或分型等。治疗原则包括介入或手术治疗、物理治疗，当然也包括药物治疗，但对千变万化的疾病和千差万别的个体，如何正确地选择和使用药物，则关注不够。多数发达国家的医疗机构，对疾病的药物治疗，是由临床医师和药师共同负责的，医师更关注分析疾病，药师更关注合理用药。我国目前多数医院还没有设置临床药师的岗位，在体制和知识储备上，使多数药师还不能做到与医师共同负责对病人的药物治疗。•药物治疗学与循证医学(evidencebasedmedicine，EBM)关系密切，后者为合理药物治疗提供更加科学的证据，为评价疾病治疗的效果提供了可靠依据，但是其结论来自药物治疗学的研究和实践。循证医学是寻求、应用证据的医学，它更强调的是一种医学研究和疾病治疗的唯物思想。自觉、明确、审慎地将现有的最佳证据应用于治疗病人的决策之中，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，并考虑到患者的利益、权利和期望，将三者完美地结合起来，制定对患者的治疗最佳措施，这就是循证医学。其核心思想是：在临床医疗实践中，对患者的诊治决策都应依赖于客观的科学证据，而不是某些个人的主观经验，尽管有些经验可能是正确的。•循证医学的证据主要是指对临床病人治疗研究后的证据，根据证据的质量与可靠程度，大体可分为5级证据：①一级证据，按照特定病种的特定疗法，收集所有质量可靠的、随机对照试验后所做出的系统评价结果。②二级证据是单个足够样本量、随机对照试验给出的结果。③三级证据是设置对照组，但未用随机方法分组的研究结果。④四级是没有对照的系列病例观察结果。⑤专家的意见。•循证医学应用到药物治疗学中，就是尽可能应用对药物疗效和不良反应评价最佳的证据，制定对患者的用药方案。•药物基因组学是药物治疗学的基础。•通过研究遗传多态性和药物反应多态性的关系，阐明个体间药物反应多样性的分子基础，指导个体化的药物治疗，增加首剂处方的有效性，减少病人就诊次数，节约医疗保险费用。•在新药临床研究中通过分析患者基因型，选择能获得良好疗效并能避免严重不良反应的受试对象，减少新药临床研究的时间和费用。•在基因组水平上，可预测个体用药过程中可能出现的一些严重的、可能威胁生命的药物不良反应，使药物治疗更安全、有效。•在弄清楚某些药物对少数病人不产生疗效或易产生严重不良反应的基因组学后，可挽救过去在临床试验中未通过的药物。•总之，药物治疗学不研究药物的药理作用和作用机制，不研究疾病的病因和发病机制，不研究药物的性能与价格的关系，它重点利用这些方面的知识，研究影响药物产生疗效和不良反应的因素，包括药物方面的因素和机体方面的因素，并利用这些研究结果来指导合理地选择并正确地使用药物。药物治疗的一般原则•对每一例病人的药物治疗都可看作是一次科学研究，科学研究都遵循严谨的方法学，一般包括明确问题、建立假设、进行实验、观察结果和验证结论。•药物治疗也适用同样的原则。首先需要明确病人的问题(诊断)，随后拟定治疗目标并选择恰当的药物、剂量和疗程(治疗方案)，然后开始治疗(开写处方并指导病人用药)。经过一定时间后，检查治疗结果。如果病人的问题已解决，可停止治疗。否则需要重新检查上述所有步骤并进行相应调整。药物治疗的过程第一步：明确诊断•作出正确诊断：综合分析各种临床信息，包括病人主诉、详细的病史、体格检查、实验室检查和其他特殊检查等，然后作出诊断。•正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有较清楚的认识，在此基础上，才能使治疗措施准确地针对疾病发生发展的关键环节，促使病情向好的方向转归。•实际工作中，有时确立诊断的依据可能并不充分，而治疗又是必需的。此时仍需拟定一个初步诊断，才能进入下一步治疗。例如：一个中年妇女有对称性的关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。在无其他禁忌证的情况下开始阿司匹林治疗，如症状很快明显改善则有助于确定上述诊断。•需要指出的是，在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。例如：对急性腹痛的病人如未诊断清楚就给以解痉镇痛药治疗，虽然能一时缓解疼痛，但有可能掩盖急腹症病情恶化的临床