肿瘤姑息治疗

肿瘤姑息治疗姑息治疗概况1癌痛的药物治疗2肿瘤病人的营养支持3目录一组数据7/25/2020泰州市1.在每3个逝者中，就有1人是被癌症夺去生命。2.恶性肿瘤发病率为240.11/10万。3.食管癌发病和死亡顺位均位居第一位，肺癌排在第二位。4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。5.消化道肿瘤已成为泰州市居民的第一大杀手。6.死因第一位是食管癌，与居民饮食习惯有关。喜欢吃腌制、烧烤、油炸类的食物。------------2016年泰州市恶性肿瘤登记专题报告姑息治疗的概念是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的医疗照顾承认生命是一个过程,死亡是生命的终点主张既不加速死亡,也不延缓死亡反对放弃治疗、过度治疗、安乐死及任何不尊重生命的做法并不是只针对终末期晚期癌症患者的临终关怀姑息治疗应贯穿癌症治疗的全过程目标:为病人和他的亲人获得尽可能最好的生命质量。抗癌治疗与姑息治疗相结合抗癌治疗可能不再获益时,以姑息治疗为主提供临终关怀及善终服务123可以或可能根治的癌症患者；缓解癌症及抗癌治疗所致的症状无法根治的晚期癌症患者；缓解症状,减轻痛苦,改善生活质量预期生存时间仅几周或几天的患者；提供临终关怀及善终服务姑息医学的发展史圣克里斯多弗安宁院西西里·桑德斯女士现代临终关怀体系的开创者，第一次提出totalpain的概念。你重要，因为你是你；你重要，即使在生命的最后一刻我国姑息治疗的发展史癌症疼痛诊疗规范（2011年版）2011年卫生部开展“癌痛规范化示范病房”创建工作1990年，卫生部和WHO共同召开全国癌痛专题研讨会李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”1994年8月中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会正式成立1987年筹建了安徽肿瘤康复医院2015年10月26日十八届五中全会首次提出推进健康中国建设“健康中国2030”规划纲要-------加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构建设把癌痛三阶梯止痛方案推向全国姑息医学的三个基本要素姑息医学是对病人躯体、精神心理、宗教信仰的全方位关怀照护。肿瘤姑息治疗体系的组成症状治疗姑息性康复治疗肿瘤姑息治疗姑息性放化疗目录姑息治疗概况1癌痛的药物治疗2肿瘤病人的营养支持3每年有大量肿瘤患者经受疼痛折磨癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的患者的研究包含了正处于癌症治疗中的患者的研究包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究包含了处于所有疾病阶段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率＞50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449癌痛对患者的影响慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响癌痛的全程管理癌症:是慢性疾病癌痛：可发生在癌症的每一个阶段,慢性疼痛、爆发痛2004年，提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严癌痛管理障碍的根本原因【医护因素】对癌痛问题重视不够癌痛诊疗知识储备不足对癌痛诊疗的一些认识误区【患者因素】阿片类药物成瘾的顾虑各种原因不愿意或不方便向医生表达疼痛癌痛治疗方案的依从性等问题【制度因素】阿片类药物的可获得性医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题疼痛筛查和评估的必要性住院保持生活质量居家新患者筛查老患者复评门诊推动癌痛规范化治疗进程，全程管理的重要环节以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影响睡眠）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应起始剂量前24小时阿片类药物总量，转化为等效的盐酸羟考酮缓释片q12h给药爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用起始剂量中度疼痛：给予盐酸羟考酮10mgq12h重度疼痛：给予盐酸羟考酮10-20mgq12h爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第2步)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的盐酸羟考酮如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗疼痛评分控制至1~3吗啡缓释片门诊简化剂量滴定流程2020/7/25剂量滴定需熟练掌握的数据吗啡口服：非口服方式给药=3:1吗啡：羟考酮=1.5-2:1芬太尼贴剂：吗啡：羟考酮=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h停用阿片类药物方法：逐渐减量法1.先减量30%；2.两天后再减少25%直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量；3.继续服用两天后停药。吗啡——多瑞吉时，吗啡原用剂量同时使用6－12h，方可停用吗啡。•23阿片类药物可全程应用轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛:起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；预防与积极处理不良反应便秘恶心呕吐镇静尿潴留成瘾性瘙痒呼吸抑制目录姑息治疗概况1癌痛的药物治疗2肿瘤病人的营养支持3恶性肿瘤与营养不良恶性肿瘤营养不良恶病质60-80%晚期肿瘤患者营养不良的原因—摄入不足食欲减退•肿瘤本身伴随食欲减退•疼痛控制不佳、口腔炎•胃容量减小•吞咽困难机械性梗阻•消化道肿瘤抗肿瘤治疗肿瘤患者营养不良的原因—消耗增加生化代谢异常2020/7/25•能量消耗增加和能量利用率下降能量代谢改变•外周组织葡萄糖的利用下降,增加了葡萄糖无效消耗。胰岛素耐受碳水化合物代谢异常•内源性脂肪消耗，体内脂肪储备减少,而外源性脂肪利用差。脂肪代谢异常•机体蛋白质分解增加超过合成的增加,负氮平衡，肿瘤组织中支链氨基酸水平升高。蛋白质和氨基酸代谢异常营养支持治疗的目的预防和治疗营养不良或恶病质提高抗肿瘤治疗的顺应性控制抗肿瘤治疗的副反应改善生活质量早期使用前瞻性预防性时机营养支持肠内营养支持肠外营养支持首选肠内营养（EN）•胃肠道有功能且可以安全使用时适应症：•肠内营养支持符合机体正常生理、可保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便•由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，肠内营养更安全优点：肠外营养（PN）•适用于短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者适应症：•改善能量平衡,增加体脂,提高运动耐受性和延长生存等•但是对于存在炎症反应的患者,达到全身性蛋白质促合成状态是比较困难的•短期研究证实,静脉营养对于维持肿瘤患者的代谢平衡作用有限,而目前尚缺乏长期研究数据特点：营养途径的选择经口喂养鼻胃管鼻肠管胃造口（PEG）空肠造口（PEJ）肠内营养营养途径肠外营养外周静脉中心静脉恶病质恶病质是一种复杂的涉及到全身多个脏器和系统的代谢性并发症，常继发于肿瘤、心力衰竭、急性肾衰竭、慢性阻塞性肺病等疾病，患者直接因恶病质而致死的概率高达20%。逐渐加剧的厌食、骨骼肌和脂肪组织的损失、代谢失调状态、基本能量消耗增加、对常规营养支持出现抵抗、肿瘤激活的自身免疫性慢性炎症。确切发病机制不明，IL-6、IL-10、IL-8、TNF-α等炎性因子在病理生理中发挥核心作用。恶病质患者生化代谢异常2020/7/25•血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，胰岛素抵抗糖代谢•脂蛋白脂肪酶活性及脂肪储备下降，脂解作用增强，血清甘油三酸酯水平增高，外源性甘油三酯利用较差脂肪代谢•骨骼肌合成代谢减弱，分解代谢及蛋白质转换增强，出现负氮平衡蛋白代谢•包括肿瘤坏死因子（TNF），IL-1，IL-6，IFN，白血病抑制因子等细胞因子代谢肿瘤恶病质分类消化道肿瘤患者晚期出现进食障碍、摄入不足从而导致营养不良。癌症本身阻碍了组织正常修复，使营养物质的分解代谢加速，而合成速度减慢。晚期肿瘤患者饮食受到心理因素的影响，求生意志减弱甚至丧失，从而导致厌食。原发性恶病质继发性恶病质心因性恶病质癌性恶病质危害肿瘤患者预后治疗耐受性降低生活质量下降住院日延长生存率下降0102033.13.2治疗甲地孕酮/糖皮质激素/非甾体消炎药：TNF-α抑制剂，具有免疫调节以及抗炎症反应的特性，抑制相关促恶病质细胞因子以及肿瘤血管新生，可以减缓体重下降和瘦组织群的减少，改善食欲。营养支持：二十碳五烯酸(EPA)是一种从鱼油中提取的不饱和脂肪酸，可以减轻恶病质相关的组织消耗及体重减轻，抑制肿瘤生长，减少炎症相关细胞因子的产生。谷氨酰胺(Gln)是人体内的一种非必需氨基酸。研究证实：Gln可增强危重症患者的免疫功能，人体中的Gln主要被肿瘤细胞消耗，而Gln的减少则会使机体免疫功能下降、肠道黏膜完整性缺失，机体蛋白质代谢障碍，这将加速肿瘤恶病质患者病情的恶化。应用于恶性肿瘤患者，可以达到改善氮平衡、降低感染发生的目的。沙利度胺：原则：改善食欲、控制炎症、治疗原发病2020/7/25我并不想改变这个世界，我只想改变人们忍受的痛苦。感谢大家的聆听