呼吸机的入门应用

急诊实践技能呼吸机的入门应用晋城市人民医院急诊科李驹波概念机械通气临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭、氧合衰竭）的一种治疗措施，是患者呼吸动力的延续。机械通气只是一种脏器功能的支持手段，其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间，对原发病本身并无治疗作用。呼吸机演变历史世界上第一台呼吸机—铁肺是美国工程师菲利普.德林克在1929年发明.铁肺是第一个代替人体器官功能的机器。铁肺曾救了许多人的命，但20世纪50年代后期，正压呼吸器制成后，铁肺便被淘汰了。世界上使用铁肺最长的病人美国老太戴安·奥德尔她自1950年3岁的时候，患上小儿麻痹症，直到2008年5月29日凌晨3点去世。呼吸机的构造与工作原理呼吸机的构造与工作原理肺脏的解剖和生理呼吸器官可分为1.上呼吸道2.下呼吸道.3.肺脏.肺功能分为通气和换气.上述的气体交换即弥散呼吸气体经上.下呼吸道往返于肺脏为人体提供氧和排出二氧化碳.呼吸机即是彷造肺通气的仪器人工通气的主要目标（Why）维持合适的肺泡通气量；改善肺的氧合功能；减轻呼吸肌肉负荷、减少呼吸作功，降低肺和心脏负荷；改善呼吸困难;减少人工通气的并发症（如：气压伤、肺不张、低血压、人机对抗等）机械通气的目的及作用：纠正急性呼吸性酸中毒：纠正低氧血症：降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：防止肺不张：为使用镇静和肌松剂保驾：稳定胸壁：呼吸机使用的适应征（WhoandWhen）：严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气;经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸频率35-40次/分或6-8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。呼吸机使用的禁忌证：因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱和肺囊肿；低血容量性休克未补充血容量者；严重肺出血；气管-食管瘘；但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。常用通气模式IPPV=CMV控制通气A/C辅助控制通气IMVSIMV间歇指令通气PSV压力支持通气CPAP持续气道正压呼吸BIPAP/Bi-Level双相气道正压通气IRV反比通气自动化通气模式：压力调节容量控制(PRVC);容量支持(VS)适应性压力通气(APV);适应性支持通气(ASV)V-C，P-CV-A/C，P-A/CV-SIMV，P-SIMV机械通气的要素触发（Trigger）呼吸机触发时间触发患者触发压力流速触发控制（Control）容量控制（定容）压力控制（定压）切换（Cycle)时间切换容量切换流速切换压力切换2020/7/25©MAQUET16控制模式VC，PC，PRVC支持模式PS自主呼吸CPAP混合模式SIMV按通气目标：容量目标型VC，SIMV（VC）压力目标型PC，PS，SIMV（PC）双重目标型PRVC按病人是否有自主呼吸：模式分类呼吸机常用参数呼吸频率---RRb/min潮气量------VTml分钟通气量-VminL吸气压力----PCcmH2O压力支持----PScmH2O吸呼比------I:E吸气上升时间—Ti屏气时间----Tpause触发灵敏度--Trigger吸入氧浓度-FiO2呼气末气道正压-PEEPSIMV频率----SIMVrateb/min潮气量TidalVolume（Vt）1、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用2、根据体重给予潮气量：8～12ml/kg3、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形4、特别指出：ARDS病人给予小潮气量：4～7ml/kg呼吸频率RespiratoryRateRR、rate、f1、决定呼吸周期，Ttot=60/实际呼吸频率Ttot=Ti+Te2、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱控制设定通常为12-16bpm/min2015心肺复苏指南要求复苏时通气为10bpm/min3、类型：指令、辅助、支持、自主吸气时间、屏气时间、吸呼比TiTpauseI:E1、Ti是气体分布的时间，一般是0.67～1.00“２、屏气时间（pause）或平台时间，无流速相送气时间=吸气时间+屏气时间=Ti+Tpa3、吸呼比正常为1:1.5-2.5。流速flow1、是容量在时间上的改变，与气道阻力有关2、有两种形式：峰流速(peakflow)和平均流速3、常用波形来表示：方波、递减波4、常用范围：30～70L/min峰压PIPPeakInspiratoryPressure1、与潮气量相同，决定呼吸的大小2、一般给予：20-30cmH2O3、在压力控制形式应用4、实际峰压一般不能大于40-45cmH2O，会出现肺压伤。呼气末正压Peak-End-ExpiratoryPressure，PEEP1、复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积2、降低回心血量和血压，影响心脏的舒张功能3、过高可造成肺泡外气体4、通常给予5～15cmH2O触发灵敏度Trigger、Sensitivity1、是吸气的门槛2、有两种形式：压力触发和流量触发3、压力触发置于-1～-3cmH2O流速触发1～3L/min。吸氧浓度fractionofinspiredoxygen，FIO21、范围是21%～100%，一般给予＜60%2、过高引起氧中毒：肺、眼3、初始治疗为了迅速改善缺氧，可以高氧治疗，＜2小时。1、控制通气特点：无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（压力），进行规律的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。包括：间歇正压通气IPPV=CMV触发完全由机器控制，控制模式不同分为VCVPCV辅助控制通气A/C=CV+AV2020/7/25©MAQUET27吸气暂停时间占整个呼吸周期的百分比吸气上升时间：从开始吸气至达到峰流速所花的时间，这里指占整个呼吸周期时间的百分比，当RR，I：E或暂停时间发生改变时，Ti随之改变容量控制模式（VCV)2020/7/25©MAQUET28气道峰压平台压平均压呼气末正压吸气时间吸呼比吸入分钟通气量呼出分钟通气量吸入潮气量呼出潮气量容量控制模式（VCV)容量控制模式（VCV)容量控制模式的波形分析容量控制模式（VCV)应用：呼吸驱动能力很差者。对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。2020/7/25©MAQUET32压力控制（PCV）吸气上升时间：开始吸气至压力达到峰压所花的时间，此处指占整个呼吸周期时间的百分比在压控模式下，不需设置吸气暂停时间吸气时间：当I：E发生改变时，Ti也随之改变PEEP以上的压力控制水平2020/7/25©MAQUET33压力控制（PCV）1.压力是恒定的Ppeak=PCabovePEEP+PEEP2.可先用VC，获得平台压作为PC的压力水平潮气量影响因素：1.PCabovePEEP2.顺应性、阻力3.病人自己的吸气努力•整个吸气相中压力保持恒定•在气道阻力、顺应性等因素不变的情况下，吸气压力越高，吸气流速越高，潮气量越大压力控制模式的波形分析（压力）压力控制（PCV）特点：峰压便于控制，能改善气体分布和V/Q。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力水平，以保证适当水平的VT。应用：气道压较高的患者通气功能差；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿。由于限制了气道压所以避免了压力伤或者容量相关性肺损伤的发生最大吸气压一般设定在30–35cmH2O可以延长吸气时间，有助于解决氧合困难的问题可以用于那些无法使用容控通气的患者压力控制与容量控制模式的特点参数压力控制模式容量控制模式肺泡压力峰值恒定变化气道压力峰值恒定变化潮气量变化恒定流速波形递减波方波或递增波峰流速变化恒定吸气时间预设预设呼吸频率预设预设VCV和PCV对肺泡充气的差别PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.VCVPCV容量控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）1、潮气量保证可变（通气不足）2、人机同步性差（设定流速）好（自主流速）3、气压伤风险存在（气道压可变）避免（控制气道压）4、V/Q欠佳（气体分布不平衡）良好（气体分布平衡）2020/7/25定容通气和定压通气的主要区别定容通气以“潮气量”为目标控制气流，完成通气定压通气以“压力”为目标控制气流，完成通气定容通气和定压通气只是呼吸机同一种工作方式下的不同表现形式。辅助/控制通气（A/CMV）（Assist/ControlVentilation，A/C）1、由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通气（AV）两种模式合并而来的。控制通气是指由呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机提供大部分的呼吸功，同时允许病人存在自主呼吸的努力，病人仅做触发功2、辅助/控制通气模式就是将上述二者的优势结合，成为目前应用最广泛的通气模式之一。上机时的首选通气模式3、分为定容型IPPV及定压型IPPV4、为全部指令通气，也称IPPV。病人几乎不做呼吸功，呼吸肌能够得到充分的休息，改善呼吸肌疲劳。但是也会完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的废用，出现呼吸机依赖，脱机困难5、能够迅速改善通气不足，但是也容易造成通气过度。6、即使有自主呼吸的恢复，也会被完全抑制，多出现人机对抗现象7、呼吸机一旦被触发，就给予一个预先设定的潮气量、流速等A/C通气模式时间与患者均可以触发的控制通气模式，可以设置指令频率、触发灵敏度、通气目标（容量或压力）患者触发可以使通气频率高于设定频率，但每次通气均以设定值为目标概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。应用：同CMV。A/C通气模式Time(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetVTVolumeCyclingPatienttriggered,Flowlimited,VolumecycledVentilationA/C通气模式2.压力支持通气（PSV）该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。每次呼吸都由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，吸气时间和呼吸频率由患者自己决定，潮气量大小取决于设定的压力支持水平和患者吸气用力程度。PSV的主要缺点当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。为保证PSV时的安全，必须设置“窒息通气”作后备。压力支持PressureSupport后备通气为压控模式吸气中止：设置30%表示当吸气流速下降到峰流速的30%时，停止吸气，由吸气转为呼气，也称为呼气触发灵敏度吸气触发灵敏度，分压力触发和流量触发PEEP以上的压力支持水平无需设置呼吸频率压力支持PSVOH5:015波形与压力控制模式类似，压力都是恒定的Ppeak=PSab