甲状腺嗜酸细胞肿瘤

甲状腺嗜酸细胞肿瘤杨光•甲状腺嗜酸细胞肿瘤（HCT）发病率较低•占甲状腺腺瘤的11.6%，占甲状腺恶性肿瘤的4.6%。嗜酸细胞•又称Hurthle细胞或Askanazy细胞。•1894年Hurthle在幼犬甲状腺首次发现，1898年Askanazy在人体甲状腺首次找到此细胞。•嗜酸细胞是一种大的多角形细胞，常独立存在或松散排列具有非典型浓染的胞核，呈多形性，核仁大而突出，细胞质丰富。•苏木精-伊红染色呈红色嗜酸性颗粒状。电镜下细胞质内充满线粒体，且大小、形状不均一，线粒体内含有丰富的过氧化物酶。•HCT：包括完全或主要(超过75%)由具有嗜酸细胞特征的滤泡细胞构成的肿瘤。虽然在WHO甲状腺肿瘤组织学分类中被划为滤泡性肿瘤嗜酸细胞型，但有学者提出异议，认为嗜酸细胞性肿瘤由于具有不同的组织学和更多的恶性可能，应纳入独立的类型。•从生物学行为来看，HCT有良恶性之别。但是早期一些作者却认为所有的HCT都是恶性或潜在恶性。事实上，对于这个问题的争论从HCT的首次报道一直持续到20世纪90年代，人们才再次把HCT分为腺瘤和癌。90年代初，一些作者根据组织病理学特征提出，在良恶性肿瘤之间应存在一种中间类型(交界性肿瘤)，临床行为不可预知。•文献报道，HCT的发病年龄为14～76(平均50)岁。年龄越大，恶性程度也越高。良性肿瘤平均年龄约为44.7岁，而恶性肿瘤为52.8岁。HCT好发于女性，其男女比例约1∶4，但恶性肿瘤中男性的比例则大大增高，甚至可以超过女性。•最初症状主要有明显的甲状腺压痛性结节，此外还有吞咽困难、声音嘶哑等。其中约三分之一的患者曾有过非恶性甲状腺疾病，包括甲状腺炎、毒性甲状腺肿、滤泡状肿瘤及其他肿瘤，43%的患者曾有过颈部低剂量放射史，10%～15%的患者发生了转移，最主要的部位是肺和骨骼，而颈部淋巴结转移少见。•HCT的大体特征为：肿瘤呈实性，黄褐色，血供丰富，大小从1cm至10cm以上均有发现，大多数肿瘤有完整包膜。一旦出现包膜浸润，则可诊断为恶性。浸润性肿瘤趋向以分叶状方式生长于实质中，易误认。镜下观察肿瘤细胞生长方式，可呈滤泡状、梁状(实性)，或乳头状，以滤泡状最多见，也可有多种生长方式混合，其比例常与肿瘤的良恶性有关。•诊断中的另一个陷井是腺腔内浓缩的类胶质也是同心圆排列，其形态与乳头状癌中的砂粒体相似。恶性肿瘤常出现坏死，滤泡内胶质较少。•早在50年前，Gardner就曾声明，HCT仍然是一种有争议的肿瘤，最先需要解决的就是良恶性诊断和处理。然而，至今对良恶性HCT的鉴别仍然是一个难题。方法•组织病理学方法血管及包膜侵犯一直被视为恶性肿瘤的重要标志。有作者回顾642例病例，发现仅凭组织学检查诊断准确率可达99.1%，但早期的研究者即已发现，血管内发现肿瘤细胞要确定是否为血管侵犯时，必需除外人工假象，此外，尚有部分病例因为细胞的异型改变和在血管内见到瘤细胞而认为是可疑恶性。Thompson20年后重申了这一观点，并指出除血管或包膜侵犯外还应考虑细胞异型性。•1991年，Carcangiu等指出，应把有明确包膜和血管侵犯的HCT视为恶性，或者侵犯周围甲状腺组织或浸润至甲状腺外组织也应视为恶性。无上述指征而有以下一项或多项特征的视为交界性肿瘤，即轻微包膜侵犯、可疑的血管侵犯、以实性生长方式为主、明显的核异型性以及广泛的坏死。此外，肿瘤越大恶性可能性越大，一般认为3cm的肿瘤都应视为恶性。•细胞学方法Pambuccian等用细胞形态计量的方法，对组织学证实为甲状腺嗜酸细胞腺瘤(HCA)和甲状腺嗜酸细胞腺癌(HCC)病例的细针吸取细胞学标本进行了研究，测定包括细胞面积、核面积等多项指标。•免疫组化方法可作为诊断的辅助手段，有阳性表达的标记物包括甲状腺球蛋白、癌胚抗原和角蛋白及p21ras癌基因产物、线粒体抗原等。•分子生物学手段近年来，分子生物学手段的大量涌现，为在基因水平研究HCT提供了技术上的支持。Alsanea等通过对家族性甲状腺癌的研究，发现定位在19p13.2上的基因片段与嗜酸细胞肿瘤的发生有关。治疗•手术切除是甲状腺肿瘤的首选治疗方式。因为区分腺瘤和癌较困难，一些作者认为应采取更激进的方法，特别是肿瘤直径2cm者，可考虑作一侧全切或次全切除。而许多作者认为，良性肿瘤应做腺叶切除术和密切随访，而只有恶性肿瘤才做甲状腺全切除。手术方案•①术中冰冻切片提示恶性，推荐一期行甲状腺全切除术或近全切除术，如果合并有颈淋巴转移者，可同时行功能性颈清扫术。但术中冰冻切片时恶性HCT诊断需检出包膜和(或)血管侵犯，冰冻尚存在一定困难，需多点取材并多次切片。•②若术中冰冻切片提示为良性，建议行甲状腺腺叶切除。如果肿瘤靠近腺体内侧同时切除峡部；如果术中冰冻切片不能确定良恶性者，对于男性或年龄较大或肿瘤直径较大者建议适当扩大切除范围，或行甲状腺全切或近全切除术。•③术中冰冻切片提示为良性病变，而术后病理证实为良性HCT，术中已行单侧甲状腺次全切除术者，可予临床随访观察，术后病理证实为恶性HCT者，需扩大手术范围。对所有患者包括病理良性者均应进行长期定期随访。•嗜酸细胞癌常有局部复发，可转移至区域淋巴结或向远处转移(主要是肺和骨)。初次诊断时间与复发或向远处转移的时间可以相隔很久，前者有些病例超过15年而后者超过3年。因此长期随访相当重要。值得注意的是，复发者常伴淋巴结转移，但如果不伴远处转移，则仍可长期生存。在恶性病例，包膜侵犯和实性生长方式与预后有关。•嗜酸细胞癌是一种侵袭性较强的肿瘤,属中度恶性，其5年病死率为24%，10年为35%，25年为60%。一旦发生转移，治疗将十分困难，5年病死率可达80%。131I放疗无效，但有个别病例给予大剂量131I后发现肺部转移灶消退。外放射治疗可以减轻症状，但不能彻底治愈，化疗也未见疗效。•由于恶性HCT细胞不摄取碘，因此，理论上来说，131I治疗恶性HCT是无效的，131I放疗无效。但国外部分学者认为应用131I治疗有以下优点：•①131I可以去除残余的正常甲状腺组织，降低了复发概率；•②部分转移灶在甲状腺完全去除后，可以吸收131I；•③应用131I治疗后，通过检测Tg水平变化观察HCT有无复发或转移的敏感性增强。