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十八项医疗核心制度解读（护理篇）医疗质量：即在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量管理：按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（根据法律、法规，应用各种各样的管理工具，实现医疗质量持续改进，生态发展）背景背景有制度才有质量，核心制度是医疗质量最基本的保障。2016年7月26日，《医疗质量管理办法》于2016年11月1日正式施行。《办法》第47条明确提出了《医疗质量安全核心制度》。核心制度是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应该严格遵守的相关制度。作用：提高医疗质量，防范医疗纠纷，保障患者、医务人员安全。1首诊负责制度2三级查房制度3会诊制度6术前讨论制度7新技术和新项目准入制度8临床用血审核制度11手术安全核查制度12分级护理16值班与交接班制度17病历书写与管理制度4疑难病例讨论制度9抗菌药物分级管理制度133危急值报告制度14急危重症患者抢救制度18信息安全管理制度15死亡病例讨论制度5手术分级分类管理制度10查对制度如何记住？1、有个病人来了（首诊负责制）2、有点重，请上级一起看（三级查房制度）3、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）4、大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）5、讨论后决定要手术，谁可以做？（手术分级管理制度）6、手术怎么做？（术前讨论制度）7、这个手术是新开展的手术，得报医务处审批（新技术和新项目准入制度）8、常规备血（临床用血审核制度）9、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度）10、准备输液了（查对制度）医嘱查对服药、注射、输液查对（三查七对）输血时查对“三查八对一确认”手术查对制度“七查十五对”供应室查对制度11、送到手术室，麻醉医师叫手术医生、护士查对一下做什么手术（手术安全核查制度）12、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度）13、化验室又打电话来了：有危急值啊（危急值报告制度）14、病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救（急危重患者抢救制度）15、遗憾的是病人最后还是离开了人世（死亡病例讨论制度）16、这个时候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）17、交完班还得写病历（病历书写与管理制度）18、看看病历是否保存了,洗手下班回家补觉！（信息安全管理制度）01通过以上故事的18个小细节，你是否记住了“18项医疗质量管理核心制度”？02核心制度的具体内容是什么呢？核心制度——护理篇首诊负责制●目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象●适用范围——一般适用于门、急诊患者的诊疗过程●核心词——“责任制”●意义——在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度三级查房制度——医师三级查房形式1．副主任医师、主任医师或科主任查房，重点解决疑难病例；审查对新入院、围手术期、危重患者的诊断、治疗计划；抽查医嘱、病历；听取医师对诊疗的意见；做好医患沟通工作；进行必要的教学工作。2．主治医师查房，对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好、围手术期的患者进行重点检查并提出诊疗意见，听取住院医师的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；做好医患沟通工作；决定出、转院问题。3．住院医师查房，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、围手术期的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并完成次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、生活等方面的意见，做好医患沟通工作。护理查房制度（一）护理行政查房1.护理部主任每月对各护理单元进行一次行政查房，重点了解科室护理单元工作运行情况，人员工作表现，落实规章制度、培训计划及面临的困难等，以便及时协助解决。2.科护士长每周行政查房1次，重点了解大科内各护理单元的工作运行情况，查护士劳动纪律、服务态度、重危患者护理、消毒隔离、患者安全目标落实等主要内容，并根据各科室工作量调配大科内人力资源。3.护士长行政查房每日不少于5次，重点了解科室护理工作运行状况，护士执行规章制度和岗位职责、患者反映、病房安全、设施设备是否处于完好状态等。护理查房制度（二）业务（教学）查房1.科室业务（教学）查房：每月组织一次以上，针对典型疑难病例或护理问题预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长、专业组长或教学组长主持，并做好详细记录。2.全院业务（教学）查房，每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院部分护士代表和护士长参加，科护士长或护理部主持，可随时提问及进行答疑。护理查房制度（三）护士长夜查房1.护理部组织全院护士长轮流值班，检查全院夜间护理工作情况，检查夜间护士对执行医嘱、护理技术操作、陪伴管理、各种急救物品、药品、毒麻药品的管理及消毒处置情况及护理文件书写情况，并协助指导各病区护士进行抢救工作，解决夜间临时发生的疑难问题。2.检查各病区及治疗室、换药室、处置室的管理，办公室、病区内清洁卫生，卧床患者夜间所需用品是否放置在合适的位置。3.由全院护士长轮流参加，2名护士长负责1周，护理部主任随机抽查。护理查房制度4.每周查房2次，主查中夜班情况，所查科室及时间由护理部指定。5.按照护理质量的考核要求，认真填写夜查房记录表，向护理部汇报，汇报时间不超过24小时（遇周末可于下周一上交到护理部）。（四）参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量，密切医护合作，落实责任制护理内涵。会诊制度被邀请科室按申请科室的要求，院内平诊会诊派总住院医师、主治及以上医师或指定医师前往，应在24小时内完成；急诊会诊可由总住院医师或值班医师在10分钟内到达先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师到现场处理。被邀请会诊的护理人员接到通知后24小时内完成会诊，紧急会诊在2小时内完成，护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，如遇疑难问题或病情复杂病例，会诊护士应立即请会诊小组组长或护理部组织科（片区）护士长协助会诊，尽快给出会诊意见或提出护理方案。疑难病例讨论制度疑难危重病例讨论由科主任或具有副高以上职称的医师主持，可以科室单独举行，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，也可以邀请相关科室专家参加或全院联合举行。对需要全院讨论的疑难危重病例，由科室提出申请，医务处组织相关科室进行讨论，必要时医务处参加。护理疑难危重病例讨论各临床科室护理单元每季度至少组织一次，记录于《护理疑难病例讨论记录本》上。临床用血审核制度——临床用血分级申请制度1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。4.因抢救生命紧急输血者除外。输血前1输血中2输血后3输血作业管理制度——关键环节根据配血单采集标本，，禁止同时采集两位病人的血标本，以避免差错。★输血作业管理制度——输血前核对管理包括受血者信息、血液信息、输血记录单和血液外观质量检查等。输血前应包括2次核对，须两名医护人员共同参与：血液取回病房后，首先由2名医护人员共同核对《交叉配血报告单》、《发血报告单》、交叉配血相容性标签及血袋质量、标签等各项内容准确无误，并做好记录，相符后方可输血。同时记录核对护士和输血护士的姓名及输注时间（精确到分钟），以备查验。1.三查:（1）查血液有效期；（2）查输血装置是否完整；（3）查血液质量：血液有无凝块或溶血；血袋有无破损。2.八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。3.一确认即最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符。输血作业管理制度输血中护理内容——患者的监护01020304整个输血过程要经常巡视患者，密切监测患者的表现、体温、脉搏、血压、呼吸、排尿情况、皮肤黏膜情况注意倾听主诉严密观察病情变化，尤其输血开始后15分钟内的观察至关重要一旦出现异常情况立即通知临床医师或值班医师，及时采取相应的处理措施进行加压输血或者紧急非同型相容性血液输注时，护士要全程陪护、严密观察，直至输血结束输血作业管理制度记录01记录输血后患者的生命体征，填写《输血安全护理记录单》，将输血相关记录入病历。监控03执行输血严重危害监控包括输血不良反应、经血传播疾病和血液输注无效的预防措施、过程记录、调查分析、处理流程、回报及统计等相关内容。交接02各临床科室护士将输完血的血袋用胶布封好取针口处，做好交接记录后由临床支持中心人员用专用容器送回输血科至少保存24h后按《医疗废物管理规程》相关规定处理。一次性输血器和注射器使用后按《医疗废物管理规程》相关规定处理。输血后护理内容案例分析某“O”型血病人被误输“AB”型血案甲、乙两病人同时接受手术，甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。护士长派清洁工到血库取血，然后分别送到甲病人和乙病人台前。之后，甲护士按清洁工的分放位置分别给甲病人和乙病人输上血液。手术治疗中，甲病人出现荨麻疹，烦躁不安，血压下降。此时，护士乙接班执行医嘱时先查阅了一下病历，结果发现输液瓶上病人姓名与病历不符。即刻查对，证实已错将乙病人的“AB”型血误输给了甲病人。立即停止输血，进行抢救，但最终甲病人还是于当晚死亡。某“O”型血病人被误输“B”型血案某妇女病人患子宫肌瘤需要手术切除，由某麻醉医生带领一进修医生负责麻醉工作。术中病人血压突然下降，经检查发现是失血过多所致，麻醉医生即嘱进修医生持该病人的病历和领血单到血库领血。血库检验员接过领血单，没有按规定进行查对，又将进修医生讲的妇科听成骨科，遂将为骨科病人准备的两袋“B”型血交给进修医生。进修医生回到手术室后，将两袋血和病人的配血检验单及病历都交给麻醉医生核对。麻醉医生误认为血库人员和进修医生已经查对过了，于是违反查对制度，自己看都没看就将血液输给了病人。查对制度查对制度是保证患者安全，防止缺陷事故发生的一项重要措施，必须严格执行“三查七对”制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。查对制度1医嘱必须经过审核查对后方可执行。执行后标记清楚，签全名，临时医嘱须执行者签时间、签全名。若有疑问必须问清后方可执行。医嘱查对制度2处理执行医嘱必须正确，不得涂改，每班必须经2人查对。每日4次小查对，每周1-2次大查对，护士长参加，凡查对者须签全名，重整医嘱必须2人查对后方可执行。3抢救患者执行口头医嘱时，必须复述，双方核实无误后方可执行。用过的安瓿须经2人核对后方可弃去。抢救结束后及时督促医生补写医嘱(不超过6小时)。查对制度服药、注射、输液查对（三查七对）制度1备药前要检查药品质量，注意有无变质。安瓿有无裂缝，瓶口有无松动，有效期或批号不符合要求或标签不清者，不得使用。2摆药后须2人核对后方可执行，必须按时执行医嘱，内服药按时按次送发，视患者服下后方可离去。3静脉给药前要注意检查药品质量、标签、有效期和批号，给予多种药物时，要注意配伍禁忌。4对易过敏药物，必须询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对。5用药时，若患者提出疑问，应立即查清后，方可执行。6抽取各种标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。查对制度查对医嘱失误A查对用药病人失误B错用给药剂量C没有认真查对有效期D清点药品未查对标签E其他形式的查对错误F违反查对制度的常见形式案例分析两患儿手术被颠倒案某天，某