手术医师定期能力评价和再授权表

XXX医院手术医师定期能力评价与再授权表科室：年月日姓名性别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间完成本级别手术例数在上级医师指导下完成上一级手术例数有无医疗事故及纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术医源性原因非医源性原因考评结果合格不合格是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一级别手术是否再授权同级别手术是否降低手术级别口是口否口是口否口是口否口是口否科主任意见：口同意口不同意科主任签字：年月日医务科意见：口情况属实口情况不属实主任签字（盖章）：年月日医疗质量与安全管理委员会讨论意见：口同意授权口不同意授权主任委员签字：年月日