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麻醉医师定期能力评价与再授权表科室年度姓名性别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间完成本级别麻醉例数在上级医师指导下完成上一级麻醉例数有无医疗事故及纠纷发生有无越级麻醉考评结果合格不合格是否同意再授权同级别手术麻醉是否同意晋升上一级别麻醉是否再授权同级别麻醉是否降低麻醉级别年月日年月日诊疗技术资格许可授权考评领导组意见：年月日麻醉权限申请表科室年度姓名性别职称申请麻醉级别申请理由：年月日科室意见：年月日盖章诊疗技术资格许可授权考评领导组意见：年月日
