脊髓亚急性联合变性诊疗指南

脊髓亚急性联合变性诊疗指南【概述】脊髓亚急性联合变性(subacutecombineddegenerationofthespinalcord)是由于维生素B12缺乏造成的神经系统变性疾病，因累及脊髓后索和侧索而得名。临床表现为痉挛性瘫痪、感觉性共济失调、周围神经损害征等。维生素B12构成的甲基和腺苷辅酶是细胞代谢必需的重要辅酶，甲基钴胺素辅酶参与核酸代谢和DNA的合成；腺苷钴胺素是髓鞘合成和修复所必需，也是丙酸盐前身降解物的清除系统。故维生素B12缺乏势必造成造血和神经系统等多器官疾患。维生素B12缺乏最常的原因是：①胃肠道疾病，如萎缩性胃炎、胃大部切除术、幽门梗阻、原发或继发性小肠吸收不良综合征和回肠切除等。②摄入不足或需要量增加。③药物：钙螯合剂、氨基水杨酸和双胍制剂。④化学品：一氧化氮、消遣滥用和牙科医生使用。⑤恶性贫血。⑥其他：如先天性甲基钴胺素缺乏。【临床表现】本病多见于中老年人，男女发病率无差异，起病为亚急性或慢性，呈进行性加重。主要临床表现有：(一)神经系统症状早期为周围神经受累，若不经治疗随后将出现脊髓受累的临床症状。1．周围神经症状呈多发性神经炎表现，早期症状为肢体末端出现对称性和持续性感觉异常，如麻木、蚁走感、刺痛、烧灼样等，严重时可伴肢体无力，下肢受累较早和较重。客观检查肢体远端出现袜子和手套样痛、温、触觉减退或消失，肌张力减低，腱反射减弱，轻度肌萎缩和腓肠肌压痛等。2．脊髓症状脊髓病损于脊髓后索，随后出现脊髓侧索病损的表现，以胸段脊髓累及为重。脊髓后索受累的表现包括：双足趾的振动觉、关节位置觉、运动觉等深感觉障碍，继之向上发展累及踝关节、膝关节及其他关节，行走不稳，踏地如踩棉花感，夜晚光线不足时更为严重。少数患者的双手动作亦笨拙，扣纽扣困难，神经系统检查发现两下肢深部感觉障碍和感觉性共济失调征。当脊髓侧索病损累及皮质脊髓束时，将出现下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性等脊髓性痉挛状态。病变进一步发展可上、下延伸累及颈段和腰骶段脊髓，出现相应的上肢症状、排尿和性功能障碍。3．其他神经系统受累的症状①视神经症状：5％的患者出现视神经炎和视神经萎缩症状，表现为视力减退，中心暗点，视野缩小，甚或失明。黄蓝色盲也可见。②精神症状：常见的有遗忘、兴奋、易激怒、情绪不稳、抑郁、淡漠、情绪低落和认知功能轻度障碍。严重病例可表现为精神病、重度痴呆和神志障碍，如妄想、幻觉、躁狂、定向力丧失、反应迟钝、嗜睡甚或昏迷。病变主要累及大脑白质，脑电图表现为弥散性慢波。(二)其他系统症状1．贫血症状多发生于神经系统症状之前，少数出现在神经系统症状之后，表现为倦怠、乏力、面色苍白、头昏、面部及下肢浮肿、心慌、活动后呼吸困难、心脏扩大、心脏有杂音、脾脏肿大。2．消化道症状表现为食欲不振、腹胀、腹泻和舌炎等消化不良症状。【诊断要点】(一)病史中年以上患者出现原因不清的脊髓侧索、后索及周围神经损害。(二)有诊断价值的检查1．血清维生素B12及其代谢物测定正常血中维生素B12含量为103～517pmol／L(140~700pg／m1)，如低于103pmol／L(140pg／m1)有诊断意义。但应指出，2．5％的正常人血清维生素B12低于正常范围和高同型半胱氨酸之可能。2．治疗试验维生素B12治疗后神经系统症状改善，最后才能诊断神经系统病损是因维生素B12缺乏所引起。(三)辅助检查1．MRI检查于脊髓后柱和侧柱T2加权像可见增强信号，经治疗后可恢复。2．脑脊液检查多数正常，脊髓腔通畅，少数患者蛋白含量轻度增高。3．胃液分析胃酸减少，游离酸度为零。但胃酸缺乏不是必有的，少数患者胃液中仍有游离胃酸。4．血液和骨髓检查20％o的患者有严重贫血，周围血象可见巨红细胞，呈巨红细胞高血红蛋白性贫血，白细胞中度减少，常出现巨多叶中性粒细胞，血小板减少，血清总胆红素增高。骨髓检查可呈巨幼细胞贫血性改变。治疗试验于注射一次维生素B12或肝浸膏10天后，网织红细胞显著增多，有助于贫血的临床诊断。(四)鉴别诊断应与多发性神经炎、脊髓压迫症、脊髓型颈椎病、多发性硬化及梅毒性脑膜脊髓炎相鉴别。【治疗方案及原则】(一)维生素B12治疗应及时给予大剂量维生素B12治疗。开始维生素B121000μg，肌内注射每日1次，持续2～3周；后改为每周1次持续1个月；再改为每月1次，持续1年。最后定为维生素B12100μg肌内注射每个月1次，持续终身。用药注意事项：①因维生素B12缺乏的病因多不能解除，所以应终身用药；②维生素B12缺乏的病理生理机制多由于内因子缺乏等吸收障碍，故不能以口服维生素B12替代肌内注射给药；③维持治疗应用剂量大于100μg／d不会起到更大的效应，因多余量的维生素B12将从尿中排出。(二)原发疾病的治疗查出造成维生素B12缺乏的病因，给予相应的治疗。(三)其他辅助治疗1．多种维生素可同时给予其他维生素B族和维生素C。单独应用叶酸可使症状加重，使用时应慎重。2．其他胃酸缺乏者给予口服胃蛋白酶或饭前口服稀盐酸合剂。贫血患者，于开始治疗2个月内，当红细胞数逐步增长时，应辅以铁制剂。饮食应富含维生素B12的食物，如肝、肾、肉类、牛奶、鸡蛋和大豆。3．对症治疗对痛性感觉异常可用苯妥英钠和卡马西平。肢体肌张力增高和痉挛可用地西泮、妙钠、巴氯芬。