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痿症中医内科学——肢体经络病证目的要求•了解痿证的定义、范围及研究进展。•熟悉痿证的病因病机及其转归。•掌握痿证的临床证候特征，诊断依据，及其与痹病、中风后遗证、脚软病的鉴别要点•掌握痿证证治内容。痿症•概述•病因病机•诊断鉴别诊断•辨证论治•预防调护•结语•临证要点【概述】痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。一、定义二、源流1.《内经》阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。①病因：《素问·痿论》指出了“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等，《素问·生气通天论》认为湿热也是痿证成因之一。②病机：《素问·痿论》指出主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。③分类：将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。④治疗：《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则2、隋唐至北宋时期,将痿列入风门,较少进行专题论述。3、金元时期,张子和强调火热,提出“痿病无寒”,对风、痹、痿、厥予以鉴别。《丹溪心法》提出“泻南方,补北方”即补肾清热的治疗大法,并创名方“虎潜丸”。4、《丹溪心法》《类证治裁》：瘀血致痿。5、《临证指南医案·痿》:“肝肾肺胃四经之病”。西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。三、讨论范围2020/7/26中医内科学8一、病因1．感受温毒2．湿热浸淫3．饮食毒物所伤4．久病房劳5．跌仆瘀阻精津不足气血亏耗肌肉筋脉失养痿证【病因病机】感受温毒肺热津伤外感湿(热)邪湿热浸淫热伤阴津湿热淫伤筋脉久病劳欲脾胃虚弱肝肾亏虚精血不足饮食不节筋脉肌肉失养，肢体软弱无力，足不任地痿病病机跌扑外伤新血不生、脉道不利病机•1．病位：病变部位在筋脉肌肉，涉及五脏。五脏病变，皆能致痿。•2．病机关键：津液、气血、精髓亏虚，不能濡养肌肉经脉。•3．病势及传变：本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。•4．转归：久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。一、诊断1．肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。2．由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。3．部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。【诊断与鉴别诊断】相关检查•痿证与西医学中神经肌肉系统的许多疾病有关。•1．酶学检查有助于鉴别痿证肌肉萎缩的病因；•2．脑脊液检查、肌电图检查、肌肉活组织检查等，有助于对神经系统疾病的定位定性诊断；•3．测定血中乙酰胆碱受体抗体，对神经、肌肉接头部位疾病有较高的诊断价值。•4．CT、MRI检查有助于疾病的鉴别诊断。二、鉴别诊断1．痿证与偏枯偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。2．痿证与痹证痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。【辨证论治】一、辨证要点辨脏腑病位，审标本虚实脏腑部位病程症状虚实肺初期发热，咳嗽，咽痛，或热病之后出现肢体软弱不用实证脾胃较长四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀虚证或虚实夹杂肝肾病久下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调虚证或虚实夹杂二、治则治法虚证——宜扶正补虚为主肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证——宜祛邪和络肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹——当兼顾之2020/7/26中医内科学16三、分证论治1．肺热津伤证2.湿热浸淫证3．脾胃虚弱证4．肝肾亏损证5．脉络瘀阻证2020/7/26中医内科学171.肺热津伤证主证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥兼证：心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌脉：舌质红，苔黄，脉细数。证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证2020/7/26中医内科学18常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草——甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁——养阴血以润燥；生石膏、桑叶、杏仁、炙杷叶——清热宣肺加减：若身热未退，高热，口渴有汗——可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多——加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥——加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴亦伤——宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。2020/7/26中医内科学192．湿热浸淫证主证：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼证：微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。2020/7/26中医内科学20常用药：苍术、黄柏——清热燥湿；萆藓、防己、薏苡仁——渗湿分利；蚕砂、木瓜、牛膝——利湿，通经活络；龟板——滋阴益肾强骨加减：若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿——加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛——加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足欣热，心烦口干，舌质红或中剥，脉细数——去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩——加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。2020/7/26中医内科学213．脾胃虚弱证主证：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩兼证：少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。2020/7/26中医内科学22常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣——补脾益气；黄芪、当归——益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮——健脾理气化湿；升麻、柴胡——升举清阳；神曲——消食行滞。加减：脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞——加谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者——重用黄芪、党参、当归，加阿胶气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者——加丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛——六君子汤加减。2020/7/26中医内科学234．肝肾亏损证主证：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱兼证：眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌脉：舌红少苔，脉细数。证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。2020/7/26中医内科学24常用药：虎骨(用狗骨代)、牛膝——壮筋骨利关节；熟地、龟板、知母、黄柏——填精补髓，滋阴补肾，清虚热；锁阳——温肾益精；当归、白芍药——养血柔肝；陈皮、干姜——理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。2020/7/26中医内科学25加减：若病久阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力——去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸若气血两亏，证见面色无华或萎黄，头昏心悸——加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归腰脊酸软——加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；虚热甚者——可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱——加右归丸加减。2020/7/26中医内科学265．脉络瘀阻证主证：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，兼证：肌肉活动时隐痛不适舌脉：舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。病机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。2020/7/26中医内科学27常用药：人参、黄芪——益气；当归、川芎、熟地、白芍——养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤——活血化瘀通脉。加减：若手足麻木，舌苔厚腻者——加橘络、木瓜；下肢痿软无力——加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留——可用圣愈汤送服大黄廑虫丸，补虚活血，以丸图缓。1．避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。2．病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。3．对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，还应避免冻伤或烫伤。4.提倡病人进行适当锻炼5．注意精神饮食调养【预防调护】2020/7/26中医内科学29[结语]1．定义：痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。2．病因：有外感与内伤两类。3．病机：津液、气血、精髓亏虚，不能濡养肌肉经脉。4．病性：本病以虚为本，或虚实错杂5.治疗：扶正——调养脏腑，补益气血阴阳祛邪——清利湿热与温热毒邪。6.预后：与病因、病程有关。【临证要点】•1．祛邪不可伤正，补益防止助邪。•2.酌情配合养血活血通脉之品•3．“治痿独取阳明”。所谓“独取阳明”，主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。还包括调理脾胃。•4．治痿慎用风药。痿证多虚，实证亦多偏热，治风之剂，皆发散之品，若误用之，阴血愈燥，常酿成坏病。•5．对痿证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、推拿、气功等综合疗法，并应加强肢体活动，有助于提高疗效。