直肠癌

直肠癌放疗科直肠癌（Rectalcancer）是我国常见的消化道恶性肿瘤，估计每年以4%的速度在增加，发病率居恶性肿瘤的第四位。据统计，1999年上海市直肠癌的发病率为男性18.3／10万，女性为13.9／10万。总体来说，亚洲国家直肠癌的发病率较欧美国家要低。迄今为止，直肠癌病因仍然不十分明了，遗传因素、环境因素、饮食习惯、生活方式可能对该病的发生起着协同作用。本章直肠癌的定义是指肿块的远端距肛门≤15cm范围。直肠解剖直肠是结肠的终末端，上端相当于第三骶椎平面，下端至尾骨平面与肛管相连，全长约15cm。下端扩大的部分为直肠壶腹，它已失去结肠的特征，无结肠带、结肠袋、无肠脂垂。直肠下部的粘膜皱襞为纵形的肛柱，在肛柱下端肛柱之间连成的线称齿状线，是粘膜与皮肤的交界线，亦即是肛管与直肠壶腹的分界线，线以上是直肠上静脉、动脉（痔上动、静脉）分布的区域。直肠在额面有向左、右方向凸出的弯曲。直肠上l／3前面和两侧面有腹膜覆盖，位于腹膜之间，中1／3前面有腹膜，向前反折成直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝，直肠下l／3全部位于腹膜外，因此，直肠为腹腔内外各半的肠道。直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％），而中下段复发率高（～30％）直肠系膜直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织直肠血供直肠上动脉（肠系膜下动脉）直肠下动脉（髂内动脉）骶正中动脉（腹主动脉）淋巴引流直肠的淋巴引流分上、下二组，齿状线以上的淋巴为上组，向三个方向引流：(1)向上引流至肠系膜下动脉根部淋巴结和腹主A旁淋巴结；（2）向两侧引流至骶前淋巴结；（3）向下引流至髂内淋巴结。齿状线以下的淋巴为下组，经会阴部引流至腹股沟淋巴结；上组、下组之间淋巴结有吻合支。盆腔淋巴结病理学组织学类型：主要包括腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌，小细胞癌，鳞状细胞癌腺鳞癌，髓样癌，未分化癌。病理诊断是诊断直肠癌最可靠的证据，手术标本的检查主要包括以下内容：描述肿块的近端、远端和环周切缘（circumferentialresectionmargin，CRM）情况；在描述区域淋巴结转移情况时，至少要检查12枚淋巴结；如为全直肠系膜切除术，标本应该有直肠系膜的大体病理评价（完全切除、部分切除、未切除）；如果患者接受过新辅助治疗，病理报告应该描述肿瘤对治疗的病理缓解程度（如PCR）。环周切缘状态判定：如果肿瘤距离环周切缘≤1mm或转移淋巴结距离环周切缘≤1mm，则认为环周切缘阳性。播散途径（一）侵润一般认为直肠癌环绕肛管一周需18-24个月，因此肿瘤的生长速度相对慢，可以在粘膜下层、肌层及浆膜下层中蔓延。（二）种植主要针对结肠癌而言，包括腹膜种植播散，肠腔内种植，医源性种植即诊断、治疗时造成的肿瘤播散。（三）淋巴道转移淋巴道转移常与癌侵润程度，病理类型，分化程度密切相关。（四）血道转移相当常见，肿瘤极少侵入动脉，但侵入静脉的机会很多，其中肝转移的机率最高。直肠癌生物学行为特点—直肠癌局部浸润规律沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下直肠癌生物学行为特点—直肠癌淋巴结转移规律临床表现患者早期可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：大便习惯改变，如排便次数多，大便不成形，或稀便，排便困难或大便带血，肛门疼痛，或肛门下坠等。便血占所有症状88.5%，多为鲜血。晚期患者可表现肿瘤热，腹水，下肢、阴囊或水肿，会阴部皮肤弥漫性小结节等。危险信号1.大便中有脓血、粘液。2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。3.大便带血或出现黑色粪便。4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。5.腹泻与便秘交替出现。6.突发的体重减轻。7.原因不明的贫血。8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。9.肛门部或腹部有肿块。10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。辅助检查1.肿瘤标志物主要有CEA，CA19-9，虽然它们不是直肠癌特异性标志物，但动态观察CEA，CA19-9，尤其CEA水平的变化，对估计患者预后，疗效及诊断复发有帮助。因此，患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9，如术后CEA水平升高，则应该行乙状结肠镜检，腹腔、盆腔CT检查。2.直肠指检约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。对便血，粘液便及里急后重等排便习惯改变者，应常规直肠指检（digitalrectalexamination，DRE)。指检时应注意肿瘤大小、肿瘤侵及肠壁周径的范围、肿瘤下缘至肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况等。3.乙状结肠镜检凡便血、大便习惯改变者，常规行乙状结肠镜检，直视下可观察病灶。内窥镜检查之前，进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。结肠镜检时对可疑病变必须进行活检，作出病理诊断。4.盆腔CT能显示肿块大小，侵润肠壁的程度，与周围组织关系，转移淋巴结情况，对分期有帮助。局限性：不能区分直肠壁各个层面；不能很好地显示直肠筋膜；不能很好地显示肿瘤侵犯临近盆腔结构。男性盆腔CT断层影像男性盆腔CT断层影像精囊（V）平面CT扫描示肿块位于直肠前壁（星号所示），但不能判断环周切缘是否受侵。5.盆腔MRI与盆腔CT相比，直肠MRI更能清楚地显示肿块与周围脏器之间的关系，对术前分期有更肯定的提示。建议盆腔MRI的报告应该详细描述肿瘤与直肠系膜边界的关系或者肿瘤与环周切缘的距离。直肠癌SET2WMRI图直肠肿瘤（绿色箭头所示）正常的环周切缘（CRM）（红色箭头所示）环周切缘受肿瘤侵犯（蓝色箭头所示）直肠癌SET2WMRI图正常的环周切缘（CRM）（粉红色箭头所示）直肠左侧壁向腔内突起的肿块为肿瘤（黄箭头所示）6.直肠腔内超声能清楚显示直肠壁（黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肌层、浆膜层及周围组织）的解剖结构，如果上述组织界面超声分级的完整性破坏，则提示肿瘤侵犯了这些部位。局限性：⑴只能探查距离肛缘8-10cm的肿瘤,⑵如果直肠肿瘤致使管腔狭窄，则腔内超声无法进行,⑶不能辨别直肠筋膜内、外的淋巴结,⑷不能判断超声探头探测范围之外的淋巴结转移情况。直肠癌腔内超声图诊疗流程病史、体征体格检查（直肠癌早期发现的最基本、最简易的有效方法——直肠指检！！！）实验室检查：血常规、粪便隐血试验、CEA、CA19-9影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜+活检病理疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查明确诊断确定分期分期Dukes分期这种分期方法由英国病理学家Dukes于1932年创立，当时他根据肿瘤浸润深度和有无远处转移，将直肠癌分为3个类别即A型、B型、C型。后来该分期经过改良，分为A、B、C、D四个期别。由于该分期简单易行，目前仍被临床应用。值得一提的是，Dukes分期也适合结肠癌。Dukes分期1.Dukes分期A期肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层未有淋巴结转移B期穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移C期已有区域淋巴结转移D期已有远处转移，或已侵犯周围组织TNM分期（UICC，2010）T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构T原发肿瘤N区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N11-3个区域淋巴结转移N1a1个区域淋巴结转移N1b2-3个区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2≥4个区域淋巴结转移N2a4-6个区域淋巴结转移N2b≥7个区域淋巴结转移M远处转移M0无远处转移M1有远处转移M1a转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b转移至＞1个器官/部位或腹膜转移Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T3N0M0T4N0M0Ⅲ期任何TN1M0任何TN2M0Ⅳ期任何T任何NM1TNM分期（UICC，2010）治疗（一）治疗原则直肠癌的治疗必须严格质量保证和质量控制，这就要求有一支包括病理科医师、外科医师、肿瘤放射治疗科医师和肿瘤内科医师在内的多学科专业的团队。据悉，欧洲一些国家已经启动了直肠癌治疗的准入制度。I期（T1-2N0M0）可以单纯行手术。II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）可以术前同步放化疗，一般不建议术后同步放化疗，术前同步放化疗结束后，休息6-8周，再行手术。对于所有进行过新辅助治疗+手术患者，建议术后行4-6个月的氟嘧啶为基础的化疗。IV期（T1-4N0-2M1）可以采用先局部治疗，再全身治疗的策略，或者先全身治疗，后局部治疗，尽量使不能手术变成能够手术。经腹会阴联合切除（miles手术）：原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待定。肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证。经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（dixon手术），适用距齿状线5cm以上的直肠癌，原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。保留肛括约肌的直肠癌切除术：适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。直肠癌保肛手术的理论基础病理证实，原发肿瘤极少沿肠壁浸润，仅2.5%的病人浸润超过2.5cm。手术切缘距肿瘤2cm或2cm时，其局部复发率一样。直肠癌放疗计划根据盆腔CT确定射野边缘X线能量6MV俯卧位，至少三野照射，射野挡铅应用楔形板或组织补偿物模拟定位时，直肠内注入对比剂使小肠在照射野外，充盈膀胱靶区剂量分布均匀1．临床靶区照射野的CTV包括肿瘤/瘤床及外加2-5cm安全边界、直肠周围淋巴结区域、骶前淋巴结、髂内淋巴结。如肿瘤侵犯前方结构或器官时，需照射髂外淋巴结，如肿瘤侵犯括约肌、肛提肌时，需照射坐骨直肠窝。2．照射剂量及剂量分割靶区剂量DT50.4Gy/28f/6w。有肿瘤残存者，局部追加照射DT10Gy/5f/1w左右；短程术前放疗的剂量分割为DT25Gy/5f/1w。小肠剂量限制在DT45Gy或V15＜120cc。3．术前放疗优点：A、降低手术所致肿瘤种植的发生率，B、血液供应未受手术的影响，肿瘤细胞氧合较好，对放疗敏感，C、小肠未受手术的影响（未坠入盆腔），故小肠放疗损伤少，D、术前放疗能降低肿瘤分期，可提高切除率。缺点：使部分不需要放疗的早期病例接受了过度放疗。术前放疗一般有短程放疗和长程常规分割放疗两种方式，术前短程放疗完成后可以及时手术，长程常规分割放疗可以与化疗同步进行。术中放疗：①局部晚期不能切除的直肠和乙状结肠癌病人已作过术前放疗者；②手术探查时肿瘤与附近脏器如骶骨、骨盆侧壁、前列腺或膀胱有粘连或固定，姑息切除肿瘤后局部肿瘤有高度险复发危的区域；③切缘阳性或切缘小于5mm者；④肿瘤无法彻底切除，肿瘤残留腹腔或盆腔。4、术