个人健康档案

个人健康档案姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：籍贯：住址：联系电话：资料来源：□患者□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠评估记录时间：年月日评估人员：1、日常生活状况宗教信仰：□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他主要膳食种类：□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他三餐规律：□是□否（描述：__________________________）外出用餐频率：__________次/周特殊饮食习惯爱好：□无□有（描述：___________________________）食欲：□正常□亢进□下降□厌食排尿：□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁排便：□正常□便秘（日/次；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）活动能力：□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床自理能力：□完全自理□半自理□失能体格锻炼：方式：□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳频率：________次/周外出、上班方式：□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车作息时间规律：□是□否（描述：___________________________）睡眠：□正常□异常（描述：）定期保养、理疗：□无□有：项目：___________________________频率：_____________次/年定期体检：□无□有(___________次/年)减肥、增重行为：□有□无体重与去年对比：□基本无差异（2斤以内）□有差异（2-5斤）□差异较大（5斤以上）吸烟：□无□偶吸□大量(支/日已抽年已戒年)饮酒：□无□偶饮□大量(______次/日已饮年已戒年)药物依赖：□无□有（药名、剂量：）2、既往史既往健康状况：□良好□一般□差既往患病/住院史：□无□有（描述：）传染病史：□无□有（描述：）预防接种史：□无□有（描述：）手术/外伤史：□无□有（描述：）输血史：□无□有血型:型过敏史：□无□食物（描述：_______________________）□药物（描述：）□不详婚姻史：结婚年龄岁配偶健康状况：□健在□患病□已故生育史：妊娠次顺产胎剖腹产胎死产胎月经史：初潮岁绝经年龄岁末次月经日期每月号月经周期(天)3、家族史父：□健在□患病□已故死于母：□健在□患病□已故死于子女：□健在□患病□已故死于兄弟姐妹：□健在□患病□已故死于4、系统疾病筛查头颅五官□正常/无异□视力障碍□眼干□耳聋□耳鸣□眩晕□鼻出血□牙痛□牙龈出血□声嘶□口角歪斜□其他呼吸系统□正常/无异□咳嗽□咳痰□咯血□呼吸困难□喘息□发热□盗汗□胸闷□其他循环系统□正常/无异□心悸□活动后气促□心前区疼痛□下肢水肿□晕厥□高血压□高血脂□其他消化系统□正常/无异□食欲减退□反酸□嗳气□恶心□呕吐□吞咽困难□腹胀□腹痛□腹泻□便秘□呕血□黑便□溃疡□炎症□其他泌尿生殖系统□正常/无异□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□尿量异常□血尿□尿的颜色改变□尿失禁□颜面水肿□泌尿、生殖系统炎症□痛经□子宫肌瘤□前列腺增生□性欲低下□其他内分泌与代谢□正常/无异□食欲亢进□畏寒造血系统□正常/无异□乏力□头晕肌肉骨骼系统□正常/无异□关节疼痛□关节红肿神经系统□正常/无异□头痛□头晕精神状态□正常/无异□情绪改变□疲劳□怕热□多汗□烦渴□多尿□高尿酸□双手震颤□体重改变□毛发增多/脱落□色素沉着□性功能改变□其他□眼花□黄疸□皮肤粘膜苍白□皮肤粘膜出血□鼻出血□淋巴结肝脾大□血液性骨痛□其他□关节畸形□脊柱畸形□肢体活动障碍□肌无力□肌肉萎缩□其他□晕厥□失眠□意识障碍□抽搐□瘫痪□皮肤感觉异常□记忆力减退□语言障碍□其他□压抑□焦虑□抑郁□幻觉□妄想□定向力障碍5、心理评估疲劳、压抑：□有□无记忆力减退：□有□无适应能力减退：□有□无活力、反应能力减退：□有□无情绪：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力：□无□有（来源于：□工作□家庭□社会）缓压方法：□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他对自我的看法：□满意□不满意□其他对疾病认识：□完全□部分□不认识过去1年内重要生活事件：无□有□()遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他6、社会评估家庭关系：□和睦□冷淡□紧张婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他居住情况：□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他职业性质：□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职文化程度：□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上社会交往情况:□频繁□正常□较少□回避医疗费用支付形式：□公费□医疗保险□自费□其他7、体格检查T：___℃P：____次/分R：____次/分BP：___mmHg身高：____cm体重：kgGLU:mmol/l(□空腹□餐后)全身状况发育：□正常□异常（描述：）营养：□良好□中等□不良体型：□正常□肥胖□消瘦面容：□正常□病容（类型：）体位：□主动□被动□强迫体位（类型：）步态：□正常□异常（类型：）意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语皮肤粘膜颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他湿度：□正常□潮湿□干燥温度：□正常□稍热□稍冷弹性：□正常□减退水肿：□无□有（部位/程度：）完整性：□完整□皮疹□破损（部位/范围：□压疮（期，部位/范围：）□其他淋巴结：□正常□肿大头面部眼睑：□正常□水肿结膜：□正常□水肿□出血巩膜：□正常□黄染瞳孔：□正常□异常（大小/形状：）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□红肿□苍白□疱疹□歪斜口腔黏膜：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他牙齿：□完好□缺齿□龋齿□义齿视力：□正常□异常（描述：）听力：□正常□异常（描述：）嗅觉：□正常□异常（描述：）颈部颈项强直：□无□有颈静脉：□正常□怒张气管：□居中□偏移肝-颈静脉回流征：□阴性□阳性胸部呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述：）啰音：□无□有（描述：）心率：次/分心律：□齐□不齐杂音：□无□有（描述：）腹部外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型可触及包块：□无□有（描述：）腹肌紧张：□无□有（描述：）压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝大：□无□有（描述：）脾大：□无□有（描述：）移动性浊音：□阴性□阳性肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失直肠肛门□未查□正常□异常（描述：）外生殖器□未查□正常□异常（描述：）脊柱四肢脊柱：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限四肢：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统疼痛：□无□有（描述：）疼痛程度：□0分无痛□1-3分轻微痛□4-6分比较痛□9分非常痛□10分剧痛肌力：□正常□异常（描述：）肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级病理反射：□阴性□阳性脑膜刺激征：□无□有（□颈强直□Kerning征□Brudzinski征）8、专科情况吸氧：□无□有（描述：）气管切开/插管：□无□有（描述：）留置导尿：□无□有（描述：）引流管：□无□有（描述：引流液颜色：性状：量：ml）造瘘：□无□有（描述：）牵引：□无□有（描述：）其他：9、初步护理诊断