1例肺脓肿患者的病例汇报

2012.5.181例肺脓肿患者的病例汇报肺脓肿临床特征为：高热、咳嗽，大量脓臭痰；X线显示含气液平的空洞。肺脓肿是由多种病原体引起的肺部化脓性感染；是肺组织坏死形成的脓腔。【概念】【病因和发病机制】病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌。其中厌氧菌感染占有重要地位。90%感染途径：吸入感染血源感染继发感染病原菌因感染途径而有所不同。常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。（一）吸入性肺脓肿口腔内污染分泌物吸入+免疫功能减退最常见的一类肺脓肿。好发部位与解剖结构、体位有关。厌氧菌◆仰卧：上叶后段下叶背段；◆坐位：下叶后基底段；◆右侧卧位：右上叶前段或后段。右肺（二）继发性肺脓肿邻近器官的化脓性病灶，如膈下脓肿、肾周脓肿等。多继发于肺部其他疾病金葡铜绿肺克（三）血源性肺脓肿常为多发性，分布于两肺的边缘。其他部位化脓病灶所致的菌血症，引起肺部脓肿。金葡表葡肺链有足够量的致病菌有细支气管阻塞【病理】肺脓肿发病的必备条件：有足够量的致病菌有细支气管阻塞【临床表现】（一）症状吸入性肺脓肿血源性肺脓肿慢性肺脓肿1.急性吸入性肺脓肿◆畏寒、高热，伴感染中毒症状；◆咳嗽、咳痰，可有胸痛；◆发病第10-14天，突然咳出大量脓臭痰，之后中毒症状减轻；◆约有1/3病人有不同程度的咯血。2.血源性肺脓肿◆原发灶的症状；◆全身脓毒血症的表现重；◆数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量不多。3.慢性肺脓肿◆慢性咳嗽、咳脓痰，反复咯血；◆不规则发热；◆贫血、消瘦，可见杵状指。（二）体征体征与肺脓肿的大小、部位有关。◆初起：肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；◆病变发展：可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；◆肺脓腔增大：可出现空瓮音；◆病变累及胸膜：可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征；◆血源性肺脓肿：大多无阳性体征。【实验室检查】◆痰检查：痰多为黄绿色脓性，留置分层。普通痰培养的可靠性差。◆血常规：白细胞计数明显增高，中性粒细胞在90%以上，慢性患者有贫血。◆支气管镜：有助于明确病因；不仅用于诊断，也可用于治疗。【X线表现】◆早期大片浓密阴影；◆之后大片浓密阴影中出现透亮区及液平；◆最后残留纤维条索影。慢性肺脓肿：不规则厚壁空洞，周围有条索状影。可有不同程度的肺叶收缩。【诊断】病史：手术、昏迷误吸史或化脓病灶。临床表现：高热、寒战、咳大量脓臭痰。X线检查：含有液平的空腔。【治疗】原则：抗菌药物治疗和脓液引流1.抗菌药物治疗吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。阿米巴原虫感染：甲硝唑吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。疗程：一般为8-12周，直至X线胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。1.抗菌药物治疗体位引流：使脓肿部位位于高处，引流支气管开口向下。2.脓液引流应用祛痰药或雾化吸入、支气管舒张剂。支气管镜冲洗及吸引。适应证：肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大估计不易闭合者。大咯血经内科治疗无效或危及生命。伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。3.手术治疗【预防】重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗。鼓励患者咳嗽，保持呼吸道引流通畅。合并肺炎应及时使用抗菌药物治疗。【病例介绍】基本情况姓名：马**性别：男年龄：69岁入院时间：2012年3月08日出院时间：2012年3月22日住院天数：15天不良嗜好：无烟酒嗜好民族：回身高：176cm体重：68Kg体重指数：22体温：38.9℃血压：170/90mmHg过敏史：否认间断性咳嗽、咳痰、痰中带血8月余，加重伴发热半月。主诉患者于入院前8月余受凉后出现咳嗽，咳痰，痰为黄色脓痰，且有痰中带血，无发热、盗汗，无胸痛，未引起患者足够重视而未予治疗，咳嗽、咳痰及咯血迁延未愈。于2011年8月就诊于兰州市肺科医院，胸部CT示：右侧胸廓塌陷，右下肺大片状高密度影伴空腔形成，右侧胸膜钙化，予以抗感染、止血对症治疗后，咳嗽、咳痰、咯血较前有所好转。但此后患者每遇受凉感冒上症均有加重，并出现活动后气短、乏力。此次入院前半月受凉后出现发热，体温高达39℃，伴寒战，以夜间为著，咳嗽、咳痰较前加重，脓血痰不易咳出，自觉胸闷、气短、乏力、食欲减退，自服退热药物体温未降，无胸痛，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，为进一步诊治遂来我院，以“肺脓肿”收住院。患者自起病以来，神志清，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。现病史平素体质良好；有高血压病史3年，最高血压达180/110mmHg，起初口服“罗布麻”，血压控制不佳，后换为“硝苯地平缓释片(20mgqd)”，血压控制良好；无糖尿病等内科慢性病史，无乙肝、结核等急慢性传染病史，无外伤史及手术史，无输血及血制品史；预防接种史不详。既往史生命体征：T38.9℃、P103次/分、R21次/分、BP170/90mmHg。查体：神志清楚，精神尚可；右侧胸廓塌陷，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；双下肢无水肿。血气分析：PH7.43、PCO234mmHg、P0275mmHg、Sa0295%。心电图：窦性心率过速，103bpm，房性早搏，异常心电图。常规检查1.慢性肺脓肿不排除肺结核2.高血压病(2级，高危)诊断要点：1.老年男性，慢性起病；2.主因“间断性咳嗽、咳痰、痰中带血8月余，加重伴发热半月”入院；3.查体：T38.9℃、BP170/90mmHg。右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；4.既往胸部CT（2011.08）示：右侧胸廓塌陷，右下肺大片状高密度影伴空腔形成，右侧胸膜钙化5.暂无实验室检查指标。治疗原则：抗感染、脓液引流、祛痰、止血、降压治疗。诊断通用名用法用量用药起止时间适应症左氧氟沙星注射液0.2ivgttst3.08抗感染头孢他啶粉针0.9%氯化钠注射液2g100mlivgttst3.08抗感染溴己新注射液0.9%氯化钠注射液16mg100mlivgttqd3.08-3.22祛痰白眉蛇毒血凝酶冻干粉针0.9%氯化钠注射液1ku100mlivgttqd3.08-3.16止血氨溴索口服液10mlpotid3.08-3.22祛痰硝苯地平缓释片20mgpobid3.08-3.22降压初始治疗方案评估抗感染治疗效果：密切观察患者症状变化，包括体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状颜色变化，注意肺部听诊变化，关注实验室检查结果。警惕药物ADR的发生：监测血压、血糖、夜间睡眠质量；控制滴速：左氧氟沙星每100ml滴注时间不得少于60分钟；避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线；避免饮酒。注意药物间的相互作用初始药学监护计划血糖：7.51mmol/L↑；肾功能、电解质、血凝正常；痰结核菌涂片检查示：阴性；胸部CT：右下胸膜增厚、粘连、钙化，邻近肺组织可见炎性改变。药物治疗日志Day1(3.8)化验结果回报：血常规WBCNEU%LY%PLT15.0×109/L↑97%↑1%↓94×109/L↓肝功能ALTASTALPT-Bil711U/L↑750U/L↑213U/L↑31.2umol/L治疗：停用左氧氟沙星、头孢他啶药物治疗日志Day1(3.8)加用药品用法用量适应症亚胺培南西司他丁针0.9%氯化钠注射液1.0g100mlivgttq8h抗感染多烯磷脂酰胆碱针5%葡萄糖注射液465mg100mlivgttqd保肝药学监护要点：控制亚胺培南西司他丁滴速，1g亚胺培南滴注时间不宜低于40-60分钟；关注亚胺培南西司他丁使用疗程，长期用药可致二重感染。仍有咳嗽、发热，咳黄色脓痰，痰无异味，痰中带血，偶有胸闷。查体：T：36.8℃，BP：156/68mmHg，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。腹部B超示:胆囊萎缩伴胆囊结石（充满型），左肾囊肿；8号痰培养结果回报：正常菌群生长，今日再送痰培养；痰结核菌涂片检查示：未检出结核杆菌。继续前日方案治疗。用药无调整。药学监护要点：1.指导患者进行体位引流。2.监测血糖。药物治疗日志Day2(3.9)仍有咳嗽、发热，咳黄色脓痰，痰无异味，痰中带血，血量明显减少，偶有胸闷。查体：T：36.6℃，BP：141/70mmHg，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，。择期行气管镜检查明确诊断并镜下吸痰，若经内科治疗效果不佳，则考虑外科手术治疗。继续前日方案治疗。用药无调整。药学监护要点：1.回访患者脓液引流情况。2.继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，注意肺部听诊变化，监测血糖、血压等变化。药物治疗日志Day4(3.11)咳嗽症状减轻，无发热，咳黄色脓痰，痰无异味，痰中仍带血，血量明显减少，胸闷气短症状好转；诉腹胀，右上腹不适。查体：T：36.7℃，BP：113/70mmHg，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。今日行气管镜检查明确诊断并镜下吸痰，镜下检查结果示：化脓性炎症改变。9日痰培养结果12日回报：中量白假丝酵母菌。12日清晨抽血采样复查化验结果回报：药物治疗日志Day6(3.13)血常规WBCNEU%LY%PLT5.3×109/L58%26%121×109/L肝功能ALTASTALPT-Bil164U/L↑45U/L↑242U/L↑8.7umol/L血糖GLU6.86mmol/L↑治疗：停用亚胺培南西司他丁药物治疗日志Day6(3.13)药学监护要点：1.观察患者有无氨苄西林氯唑西林所致过敏反应。2.监测肝功能。3.监测血糖，建议在多烯磷脂酰胆碱液体组中加入胰岛素以中和葡萄糖。4.关注复查痰培养结果。5.继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，注意肺部听诊变化，监测血压变化。加用药品用法用量适应症氨苄西林氯唑西林针0.9%氯化钠注射液2g100mlivgttq12h抗感染消炎利胆片6片potid清热利胆精神差，自诉昨晚4时腹痛、恶心、高热，当时未测体温，今早7时测体温39.0℃，给予吲哚美辛栓1/3枚肛塞、物理降温后，体温渐降；咳嗽、咳痰症状有所减轻，痰中无血丝。查体：T：38.4℃，BP：159/80mmHg，巩膜黄染，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，有反跳痛。今日复查肝功能及血糖回报：药物治疗日志Day8(3.15)肝功能ALTASTT-Bil547U/L↑652U/L↑42.9umol/L↑血糖GLU淀粉酶AMY8.99mmol/L↑49U/L消化科会诊，诊断为：胆囊结石并胆囊炎急性发作。建议继续保肝退黄治疗，条件允许时行MRCP（胰胆管造影）检查。Murphy征是胆囊病变所表现出来的一种症状。医生在检查时将左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处，让病人缓慢深吸气，如在吸气过徎中因疼痛而突然停止，则为Murphy征阳性，又称胆囊触痛征，多见于急性胆囊炎。----墨菲氏征治疗：药物治疗日志Day8(3.15)药学监护要点：1.密切观测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染是否消退。2.继续监测咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，肺部听诊变化。3.监测患者血糖、血压。加用药品用法用量适应症柴胡针4mlimst退热吲哚美辛栓0.03g肛塞st退热山莨菪碱针10mgimst解痉止痛亚硫酸氢钠甲萘醌针8mgimst解痉止痛速效胰岛素2u入多烯组qd降糖凌晨3时发热，体温达39.0℃，同时伴腹痛、恶心，咳嗽、咳痰症状有所减轻，痰中无血丝。查体：T：38.2℃，BP：152/76mmHg，巩膜黄染，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性啰音；