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促伤口愈合，助早日康复——手术患者营养支持南方医科大学南方医院甄莉目录•营养不良的危害•医院膳食分类•手术患者营养支持外科病人营养缺乏的原因（一）术前营养不足：大部分病人由于疾病本身的影响，手术前就存在着不同程度的营养障碍（二）手术过程中和术后的丢失：手术本身就是一种创伤，术中造成的组织损伤和失血，必然会引起营养物质的丢失营养不良的危害创伤愈合缓慢2免疫力下降影响机体康复3增加感染性并发症21.李乐之，路潜主编.外科护理学.人民卫生出版社，20122.李幼生,黎介寿实用临床医药杂志.2004;8(5):1-53.顾景范，邵继智主编.临床营养学.上海：上海科技出版社，1990降低手术耐受力162%出院患者存在营养风险80%患者术后3个月体重明显减轻，影响生活质量88%患者术后会进行额外的营养补充，但大多均只补充单一的营养素如鸡汤，蛋白质等您的营养补对了吗？权威IMS市场调查：目录•手术患者的营养风险•医院膳食分类•手术患者营养支持医院膳食的分类（一）根据膳食的性状分类（二）根据膳食营养作用分类（三）根据膳食原料来源分类1.普食：￭适用范围：饮食不限、消化功能无障碍2.软食：￭适用范围：低热、消化不良、咀嚼不便肉、鸡、菜等应切小块制软；主食以粥、馒头、烂饭馒头为主；适当供给适量鲜果汁或蔬菜汁。（一）根据膳食的性状分类3.半流质：￭适用范围：发热、消化道疾病、手术后恢复期患者、咀嚼不便者食物包括：大米粥、小米粥、面条汤、面片汤、肉松粥、蒸蛋羹、蛋花粥、馄饨、嫩豆腐、菜泥、果泥、香蕉、各种肉汤、鱼片等；少量多餐，少粗纤维。（一）根据膳食的性状分类4.流质：￭适用范围：高热、急性消化道炎症、大手术后、咀嚼吞咽困难、危重病人。食物包括：水、肠内营养液、大米汤、小米汤、藕粉、蛋花汤、酸奶、西红柿汁、鲜果汁、果茶、清鸡汤、清鱼汤、清肉汤、蔬菜汁、肝汤等。（一）根据膳食的性状分类1.基本膳食：根据正常人营养需要而配制的膳食。2.治疗膳食（特殊功能膳食）：对营养素种类和数量有特殊要求的膳食。3.诊断用试验膳食：潜血试验膳食、胆囊造影检查膳食等（二）根据膳食营养作用分类1.常规膳食（天然食物配制而成）包括普食、软食、半流食和流质膳中的匀浆膳、混合奶2.配方膳（由营养素单体配制而成，肠内营养制剂一般均为配方膳）（三）根据膳食原料来源分类目录•手术患者的营养风险•医院膳食分类•手术患者营养支持定义及目的临床营养支持，是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素.目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition.简称EN)支持和肠外营养(parenteralnutrition.简称PN)支持.目的：提供和补充必需的营养素，改善病人的整体状况因此，临床许多围手术期、康复期病人的都离不开合理的营养支持。手术患者的营养支持流程完善病历，制定手术计划无：暂无需营养支持有：制定营养支持计划手术营养风险筛查选择合适的营养支持力度和途径再行营养风险筛查，评估膳食恢复时间无营养风险且禁食时间短：可只补充糖和电解质有营养风险或禁食时间长出院有肠内营养禁忌的选肠外营养部分患者可能需肠外内营养结合肠功能良好的选肠内营养选择合理的肠外营养配方合理搭配肠外与肠内营养的比例：尽可能给肠内，不足的给肠外选择合适的肠内营养制剂核对各类营养素的种类和剂量是否给足，并根据病情及时调整术前2h静脉使用葡萄糖肠外营养（PN）（一）定义：经静脉途径给予机体营养素。（二）适应症：不能从胃肠正常摄入营养者；肠内营养不能满足病人需要需肠外补充者；超高代谢消耗；其它：如器管功能衰竭。TPN的并发症感染并发症代谢并发症肠道细菌、毒素移位不符合自然生理、价格昂贵胆汁淤积性肝炎、胆囊炎机械并发症18肠内营养（EN）（一）定义：是指经消化道给以较全面的营养素.（二）分类•根据组成不同：分为整蛋白型肠内营养、短肽型肠内营养和氨基酸型肠内营养.•根据用途的不同分为通用型和疾病导向型.•根据给予的途径的不同.分为口服和管饲.其中口服可以分为部分经口营养补充(ONS)或全量供给.肠内营养（EN）（三）适应症：1.胃肠道功能存在，不能或不愿意进食以满足其营养需求的患者。2.胃肠道功能受损，通过特殊肠内营养剂提供支持，避免使用肠外营养。（四）优点：1.比肠外营养更符合生理；2.有助于维持肠粘膜细胞的结构和功能的完整性；3.促进肠粘膜细胞的增生、修复和维护肠粘膜屏障，减少肠源性疾病的发生。（五）禁忌症：1.消化道麻痹所致肠道功能障碍；2.胃肠上部瘘；3.严重腹泻或持续不断呕吐者；4.明显的肺部疾患可能因饲管所致窒息者；5.出血性患者应考虑饲管可能导致消化道出血；营养干预的方式选择口服摄入75%摄入75%超过10天口服饮食+营养指导ONS管饲EN60%超过7天PNENBaldwinC，ParsonsTJ．ClinNutr2004；23：1267-1279．WeimannA，etal．ClinNutr2006；25：224-244．营养支持途径1、经口进食：流质、半流质、普食2、管饲：鼻饲、胃肠造口管饲3、外周静脉营养4、完全胃肠外营养途径选择原则术前：普食，术前12小时禁食、4小时禁饮；消化道手术：术前2～3天改半流质或流食；术中：外周静脉营养支持；术后：肠蠕动恢复后从流质过度到普食；消化功能降低病人：口服要素膳+外周静脉；只要肠道有功能,就该充分利用“与PN相比，EN有助于肠屏障结构和功能的维持、有助于减少肝功能损害及感染有关并发症的发生、能直接提供谷氨酰胺等条件必需营养素，从而可能会减少肠道细菌和毒素移位的发生、提高临床治疗效果、缩短住院时间并降低营养药品的费用。”——《黄家驷外科学》26进食原则•胃肠功能恢复后，从流食逐步过渡到半流食、普食，遵循3-3-3原则；•少量多餐，如无腹胀、腹痛，排气或排便正常，可根据自身情况逐渐加量减次，注意不要饱餐；•胃肠手术后病人恢复饮食后，不宜过早进食牛奶、豆浆及一切易致胀气的食品，一般在肠蠕动功能基本恢复正常，此时进食其副作用会大大减少。进食原则•流食进食方式：每餐30～40ml，可以每间隔2～3小时进食一次，每天进食5～6次；•半流食进食方式：每餐1～2两，可以每间隔2～3小时进食一次，每天进食5～6次；•均衡饮食：除了特殊的疾病外，没有必要进行戒口。原则上要进食一些容易消化、含维生素B族、C族丰富及含有较高蛋白质的饮食。人的机体受到外伤（引申为受到侵入式手术治疗），经过100天的恢复期方可痊愈。“100天”康复的意义伤筋动骨100天中国传统观念能吃但是胃口差的患者怎么补充营养？如果能自己进食，但是进食量很少，并且肠道没有梗阻的患者，口服营养素是首选的营养补充方式。安素系列产品营养全面均衡，使用方便，可作为首选。安素/安素倍佳TM蛋白粉维生素片鸡汤，骨头汤匀浆膳营养全面均衡补充每日所需•营养素单一•1杯蛋白粉含蛋白质8gVS安素8.9g•营养单一•无热量来源•营养素不充足•油腻，多不饱和脂肪酸•制备麻烦、费用较高•制备麻烦•成分配比不稳定•易造成二次污染常用营养品对比建议用量均衡营养补充完全饮食替代正常饮食流质饮食无法饮食主要营养来源建议出院后持续使用3个月，恢复机体最佳状态让我们来做做营养筛查吧！Step1BMIBMI(kg/㎡)20(30肥胖者)0分18.5-201分18.52分Step2过去3-6个月体重丢失%50分5-101分102分Step3急性疾病状态和已或5天不会有营养摄入2分合计分数2020/7/26看看自己的营养筛查结果吧！•0分低度风险•重复筛查：住院患者每周一次，家庭至少每月一次，社区民众75岁每年一次•1分中度风险-观察•记录住院或家庭个案饮食3天•若个案情况有改善或有适当的饮食摄入再续观察，若未改善，依医院政策进行临床密切观察；重复筛查：住院患者每周一次，家庭康复每月一次•大于或等于2分高度风险-治疗•转介营养治疗小组•增进或增加整体性的营养摄取；监测和审视治疗计划2020/7/26Thanks!