中医治疗肝硬化的若干问题

肝硬化中医治疗中医治疗肝硬化的若干问题难点与对策广东省中医院余绍源肝硬化中医治疗如何做到早期诊断及有效治疗，阻断或延缓肝硬化进程早期诊断标准1）早期症状不明显，较轻，缺乏特异性乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛、腹泻；2）早期体征不明显肝常肿大，部分患者脾大，可有蜘蛛痣、肝掌；3）早期肝功能多在正常范围内或轻度异常；4）患者不注意、常常忽视。以病毒性肝炎导致肝硬化进程为例：肝炎病毒肝炎肝纤维组织大量增生，肝小叶结构破坏肝硬化肝硬化中医治疗中医对肝硬化的认识：•湿热邪毒淤血阻络正气虚损•气滞血瘀正虚邪恋•机体功能低下聚于肋下淤血内结•正气不足肝硬化中医治疗对策：•1、积极运用清热解毒、疏肝健脾，清热利湿、补益肝肾等法以控制肝炎活动；•2、运用活血化淤法抑制纤维结缔组织Ⅰ、Ⅲ型胶原的增生，从而起到延缓甚至阻滞肝纤维化进程；•3、生活上注意休息，饮食上加强营养，戒酒，慎用损肝药物。肝硬化中医治疗•我院针对肝纤维化多“正虚邪恋”的特点，以益气活血化淤为基本治则，由黄芪、丹参、赤芍、桃仁、白花蛇舌草、大黄、鳖甲、柴胡等药物组成“肝纤丸”。功能益气活血，清热解毒，软坚散结。肝硬化中医治疗动物试验•①降低大鼠血清中透明质酸（HA）、层粘蛋白（LN）、血清III型前胶原肽（PIIIP）•②保护肝功能使大鼠血清中ALT、AST降低，升高A/G。肝硬化中医治疗病理：肝纤丸组较模型组•肝组织结构破坏程度显著减轻、肝细胞变性、坏死明显减少，少见纤维结缔组织增生。肝硬化中医治疗•可见肝纤丸治疗组肝脏超微结构有明显改善，其疗效较对照组大黄蜇虫丸为优。电镜下：肝硬化中医治疗•肝纤丸能有效改善临床症状及肝功能，显著降低ALT、AST，升高A/G,增加HBeAg阴转率；且能显著降低肝纤维化指标透明质酸（HA），血清III型前胶原肽（PIIIP）的含量，疗效亦较对照组为优。临床观察肝硬化中医治疗如何纠正难治性腹水•肝硬化腹水的形成是多种因素综合作用所致。•早期，以“泛溢”为主，即肾钠潴留在前，腹水形成在后；•后期，腹水持续存在，继发钠水潴留增加，则以“充盈不足”起主要作用，但肝功能失代偿，周围动脉血管扩张的病理改变，则贯穿在疾病全过程。肝硬化中医治疗•因此，腹水的治疗既非易事，而难治性腹水更是难中之难的事。•所谓难治性腹水，指腹水反复发作或持续不退，经正规利尿剂治疗6周后无明显消退，这样的腹水治疗极为困难，称为难治性腹水。肝硬化中医治疗对于难治性腹水，西医采用的办法常是•①利尿+扩容方法；•②自身腹水回收；•③腹腔穿刺放液；•④腹腔——颈静脉分流术；•⑤淋巴液引流术；•⑥门-腔静脉分流术。肝硬化中医治疗•中医药如何治疗难治性腹水？下面从补、攻两个方面谈谈：肝硬化中医治疗（一）补——纠正低蛋白血症，提高血浆胶体渗透压•白蛋白为人体从食物经消化道吸收所化生的精微，乃正气赖以维系之品，故欲提高白蛋白，即补益精气之谓，必以血肉有情之品图治。肝硬化中医治疗•可用①阿胶、鹿角胶、龟甲胶、紫河车等加入汤药方中或作为食疗配合使用；•②淮山药30克、薏苡仁15克，少许陈皮煮乌龟熬汤饮用；•③黄芪15克、芡实15克、首乌15克、鸡内金15克、玉竹15克煎汤常常饮用；肝硬化中医治疗•④高丽参10克、陈皮6克炖服；•⑤重用白术，有健脾、利水消肿的作用，补中寓利，可增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白的比例倒置；轻则用30克，重则用60克；舌粘腻，湿盛者白术宜生用；舌红，苔少，阴虚者白术宜炙用；舌淡、苔薄边有齿痕，脾虚者，白术宜炒用；肝硬化中医治疗•⑥炮山甲15克、白术30克，水煎服可减少球蛋白的升高；•⑦鳖甲15克、蚕蛹9克，水煎服，有助于治疗白蛋白/球蛋白的比例倒置肝硬化中医治疗(二)攻——合理使用利尿剂•1、急攻证属邪实而正尚不虚者，病者腹胀撑急，胀痛难忍，或下肢浮肿，不能平卧，端坐而气短，呼吸急促，尿量极少，出现脐疝或腹疝等，“就是标实则需急治”，不得不以急攻逐水。肝硬化中医治疗•⑴用等量甘草煎汁浸泡甘遂晒干为末入肠溶胶囊，于清晨用米粥送服1-2克，一天内下泻下十数次，翌日即用健脾益气补之。肝硬化中医治疗•⑵鲜苦猪胆一个，豆腐浆一大碗，将豆腐加热后，加入猪胆一个，饮服。若无鲜猪胆，用干者置温水中泡开亦可，豆腐浆以卤水点者为优，勿取石膏点者。肝硬化中医治疗•⑶十枣汤（原方三味药各等份，研细末装入胶囊）每次取3-5克，早餐前数小时以红枣汤送吞，每隔3-5天服一次，服后12小时可排稀便4-6次，无腹痛及暴泻现象。翌日服西洋参6-10克或当归补血汤（黄芪30克，当归10克），两方交替使用。肝硬化中医治疗•⑷用蝼蛄（7-10克）、蟋蟀3-4.5克研成粉末入胶囊内吞服，煎服无效肝硬化中医治疗•2、缓攻证属正虚邪恋，或邪正相搏阶段，腹胀而不甚苦急，可以从容用缓攻之法，即“本虚只能缓图”之意，宜缓攻，常用补益气血、滋养肝肾、健脾渗湿的基本方中加入行气化瘀，消胀软坚，清热化湿等药使用：肝硬化中医治疗•⑴活血化瘀：大黄、桃仁、丹参、赤芍、炮山甲、五灵脂、当归、红花、莪术、三棱、蔗虫、三七、泽兰、水红花子、九香虫、乳香等。肝硬化中医治疗•⑵行气解郁：柴胡、枳壳、延胡索、郁金、青皮、陈皮、木香、绿萼梅、生麦芽。•⑶清热化湿：茵陈蒿、山栀、大黄、龙胆草、蒲公英、金钱草、大青叶、虎杖。肝硬化中医治疗•⑷补气药：黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆。•⑸补阴药：生地黄、鳖甲、玄参、麦门冬、石斛、地骨皮、芦根、龟甲、太子参、枸杞。•⑹脾肾阳虚：干姜、淫羊藿、益智仁、肉苁蓉。肝硬化中医治疗•⑺利水：防己、商陆、牛膝、车前子、泽泻、椒目。•⑻通水：腹水草、葶苈子、牵牛子、郁李仁。•⑼软坚：鳖甲、牡蛎、海藻、石见穿。肝硬化中医治疗经验与体会•1、病变复杂，积重难返由于肝硬化是多种原因导致的肝的弥漫性、进行性损害，肝小叶结构的破坏，导致肝细胞的坏死，肝血流的重建，临床上产生两大综合征，即肝功能损害及门脉高压综合征，病变迁延，日积月累，故非短期内之变化，乃长期病变的结果，到失代偿期更是气结、血瘀、水裹三者错综复杂的交变，恶性循环，互为因果，胶结缠绵，难于解脱；大综合征，即肝功能损害及门脉高压综合征，病变迁延，日积月累，故非短期内之变化，乃长期病变的结果，到失代偿期更是气结、血瘀、水裹三者错综复杂的交变，恶性循环，互为因果，胶结缠绵，难于解脱；肝硬化中医治疗另一方面由于气、血、水的盘踞，肝、脾、肾三脏，水湿运转功能受阻，久则怠慢，日渐虚衰，终至正气不足，演变为大虚（肝脾肾）有实侯（气结、血瘀、水裹）、大实有羸状。到后期，虚者愈虚，实者愈实，千古以来，与“风、痨、膈”合而为四大难证。肝硬化中医治疗2、辨证精确，用药灵活由于病理过程的复杂、造成气血阴阳的运转失调，寒热虚实的交替变化，给治疗带来错综复杂的问题：肝硬化中医治疗•⑴治疗腹水困难：腹水的出现已是疾病晚期，此“水”不能以邪气概论，因其本身亦为液体漏出，乃津液的一部分，因此，过多的渗利，有害正气，不予去除，变症更多。故腹水的去除，宜适当处理。肝硬化中医治疗•目前，中药去除腹水尚缺乏有效、安全，易于控制剂量，可以重复临床使用的方药。所谓有效，应该包含速效的意思，并非指有利尿作用，但起病缓慢的药物，对于一个急需解决腹胀的病人，迅速的利尿是不可少的，但目前中药（或方剂）仍未能解决这个问题，这是应当正视，而不应回避的问题。肝硬化中医治疗2、辨证精确，用药灵活•所谓安全，指在利尿过程中无副作用，病人可以耐受可以坚持服用的药，但可惜能符合要求的中医方药不多；所谓易于控制，即根据病情使用，利尿剂的量可以随意调整，由于这类方药一般副作用大，且缺乏有效的中成药制剂，用一般汤剂、散剂、丸剂在剂量控制方面难于驾驭，造成中医药治疗腹水滞后的原因也在此；肝硬化中医治疗•所谓可以临床重复使用问题，即一个方药给某病人使用有效，为任何一个病人使用亦应有效，不应局限于某些病人使用。由于中医在治疗腹水过程是辨证论治，所以往往只局限于证型，而不适用于其他证型，这就为临床推广使用造成困难。因此，临床极希望能有些方药是不论证型都有利尿的作用。肝硬化中医治疗⑵逐水药的运用体会•逐水，即把水分排出体外之意，在治疗腹水时主要使用利尿逐水法，要达到逐水的目的，不是单纯使用利尿药而是按中医辨证的方法，合理使用利尿药。肝硬化中医治疗①攻下逐水：•是一种峻下法，因而使用本法的对象应该是实胀、病初起、病人腹胀较甚者或虽属虚膨，但病者反复膨胀，且胀势较甚，腹壁撑急、危及生命者亦可考虑用攻下逐水法。肝硬化中医治疗•药物选择可有禹功散、十枣汤、续随子丸、疏凿饮子等，也可用甘遂、牵牛、芫花、大戟等中药，任何一种制成粉末，装入胶囊中（单味使用，每次不宜超过1g），每次分1～2次吞服。肝硬化中医治疗①攻下逐水：•对于逐水疗法,医家常视为畏途,闻攻色变,因此常抱不求有功,但求无过的态度,故不轻易使用,但经大量的临床观察,发现并非如此.下面是几个常用逐水方剂的应用效果:肝硬化中医治疗•(1)十枣汤,服用后排便1～2次,泻水量约500ml;走马汽(巴豆、杏仁)，排便2～6次，泻水量1500ml；(2)禹功散丸剂，每次9g，大便1～3次，泻水量800ml；(3)浚川丸，每次9g，排便2～3次，泻水量可达1000ml；肝硬化中医治疗•(4)臌胀丸（生甘遂180g，黄芩、砂仁、广木香各30g）,每次7.2～9g,排便6～14次,泻水量可达5000ml;(5)消水丸(醋制甘遂15g,木香、砂仁、黄芩各6g)，每次7.5～10.5g,排便6～10次,泻水量可达4000ml.肝硬化中医治疗①攻下逐水：•在使用攻下逐水期间，应注意病者的副作用出现，如恶心、呕吐、脘腹痛、水泻太过、神疲乏力等，应及时补充体液，最好药后啜饮稀粥、米糊，增加蛋白质、维生素的补给，如反应严重，应立即停止逐水治疗。肝硬化中医治疗•如逐水有效，可使用2～3天，停药4～5天后，如需要攻逐者可再用2～3天，但勿过多使用，不能用此法至腹胀完全消退才止，只要胀势稍缓，留人治病，衰其大半而止。肝硬化中医治疗•下面一些中草药、民间常用以治疗肝腹水，可以选用：玉蜀黍花须、五头狮子草、地枇杷、一盘花、天平一枝香、半边莲、葫芦瓢、乌桕根皮、龙虎草、红赤筷、猫儿眼睛草、消胀草、田基黄、龙葵、白茅根、竹节草等。肝硬化中医治疗②祛湿利水•亦属中医这一类的腹水，除腹水外，尚有下肢肿，盖湿胜注下所致，且辨证实胀的范畴。•以舌苔白腻浊(或白或黄)，便溏，纳呆为主症。常用方药有中满分消丸、八正散、导水茯苓汤、五苓散、五皮饮。肝硬化中医治疗•湿从热化，舌苔黄，脉滑数，可加入白茅根、萆薢、薏苡仁、竹节草、鸡骨草、车前草、赤小豆、土茯苓；若湿从寒化，舌苔白腻，脉濡滑或濡缓者，可加入苍术、草果、桂枝、藿香、佩兰等以温化或芳化寒湿；肝硬化中医治疗•在祛湿过程中，应注意行气药的使用，气不行则湿不去，故不论湿热或寒湿，均应加入行气的药物，以增强去湿的效果，如厚朴、枳实、木香、槟榔、大腹皮、青皮、陈皮、乌药、砂仁等。肝硬化中医治疗②健脾利水•此法适用于脾虚不能运化水湿，属虚胀者，辨证要点在于“舌”。其舌淡红，或嫩红或淡，有齿痕或舌质胖，苔白薄或滑腻，脉濡细弱，腹胀朝宽暮急，纳呆便溏。方药可选用六君子汤、实脾饮、加味异功散、理中汤、附桂理中汤、补中益气汤等。肝硬化中医治疗④温肾利水•若形寒肢冷，腰膝酸痛，尿少浮肿，为肾阳虚，肾不化气，水溢为患，应用温肾利水法，常用方药有济生肾气丸、真武汤。肝硬化中医治疗⑤祛瘀利水•血瘀夹湿，除臌胀外有面色黎黑，晦暗，舌暗或瘀，腹部坚块，宜于逐水药中加入去瘀软坚药物，如鳖甲、蔗虫、莪术、穿山甲、桃仁、全蝎等。肝硬化中医治疗⑥养阴利水•水为阴邪，既为腹水，则阴邪偏盛无疑。当以利水、逐水、祛湿、渗湿、化湿等法治疗，而养阴法为治腹水病所不宜。但在臌胀病的发展过程中，初期为阳虚臌胀，后疏利太过，水分丧失；或因失血(上消化道出血)；或湿从热化、烧灼阴津，造成阳损及阴，就形成了阴虚臌胀证。肝硬化中医治疗•这时病者舌质红绛，或暗紫，舌光干苔，脉细数或虚数无力。咽干口燥，掌心发热