慢性肾衰竭

慢性肾衰竭ChronicRenalFailure戴兵长征医院肾内科肾脏的功能排出代谢产物和毒素产生和灭活内分泌激素维持水、电解质、酸碱平衡CRF分期•肾储备能力下降期•氮质血症期•肾衰竭期•尿毒症期255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期主要内容定义1病因及发病机制2临床表现3诊断及鉴别诊断4治疗5各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致代谢产物和毒物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调，并产生各系统症状为主要表现的一组临床综合征。慢性肾衰竭的晚期，称之为尿毒症（uremia）。定义正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片流行病学USRDS2004病因1.慢性肾小球肾炎2.高血压肾小动脉硬化3.糖尿病肾病4.慢性肾盂肾炎5.多囊肾病。。。。1.糖尿病肾病2.高血压肾小动脉硬化3.慢性肾小球肾炎4.多囊肾病。。。。我国西方国家发病机制其他(脂质代谢紊乱,血压升高,蛋白尿等)健存肾单位学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说肾功能进行性恶化病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭发病机制1.健存肾单位日益减少健存肾单位学说2、肾小球高滤过学说残余肾小球代偿性肥大、硬化残余肾单位“三高”肾功能下降肾单位破坏高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因肾小球过度滤过3、肾小管高代谢学说肾功能下降肾单位破坏残余肾小管代谢亢进肾小管间质炎症及纤维化脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害发病机制4:肾小管－肾间质损害肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因慢性肾衰竭各种症状的发生机制尿毒症毒素矫枉失衡学说营养与代谢失调内分泌失调慢性肾衰竭时各种症状限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状发病机制5.尿毒症毒素学说尿毒症毒素分类分子量代表物质尿毒症症状小分子毒素500D肌酐、尿素、胍类、胺类乏力、恶心、呕吐、出血等中分子毒素500－5000D多肽、细胞或细菌裂解产物周围神经病变、心血管并发症等高分子毒素5000DPTH、β2-微球蛋白、糖基化终末产物、瘦素肾性骨病、皮肤搔痒、尿毒症淀粉样变性等6、矫枉失衡学说(trade-offhypothesis)病因GFR↓某因子(PTH)↑浓度正常(矫枉)新的机体损害(失衡)(促进排泄)血中某物质(P↑,Ca)GFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)血中某物质(P)↑某因子(PTH)↑矫枉失衡尿毒症各种症状的发生机制1、水、电解质和酸碱平衡失调2、尿毒症毒素在体内的蓄积●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（激素等）●大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾的内分泌功能障碍临床表现四个重点十大系统临床特点•早期可以没有任何临床症状•全身各系统均可能受累，临床表现广泛1、胃肠道症状-最早•最早、最常见的症状•原因：1】毒素刺激胃肠粘膜，•2】水、电解质、酸碱失衡等有关•表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味•严重者可有消化道出血2、心血管系统-最严重•高血压80％的患者（容量负荷、RAS激活等）•心力衰竭常见的死亡原因(容量负荷、高血压、尿毒症心肌病)•动脉粥样硬化：冠心病•心包炎发生率50%，仅6-17%有明显症状3、血液系统1】贫血、2】出血倾向、3】白细胞异常1】贫血特点：正常色素性正细胞性贫血①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④铁的再利用障碍⑤出血贫血发生的机制：2】出血倾向表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等原因：1】血小板减少或功能减退•2】凝血功能异常多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3】白细胞异常4、水、电解质和酸碱平衡失调1】钠、水平衡失调：水钠储留2】钾的平衡失调：高血钾症3】酸中毒：代酸4】钙和磷的平衡失调：高磷低钙5】高镁血症5、肾性骨病•是尿毒症时的骨骼改变•原因：1】钙磷代谢异常、•2】继发性甲旁亢、3】1,25（OH）2D3缺乏•表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：•纤维性骨炎•肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)•骨质疏松症•肾性骨硬化症肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收活性维生素D3的生成过程维生素D325-羟维生素D31,25-二羟维生素D3慢性肾衰竭(GFR减少至30-50ml/min)肾内分泌功能下降1,25(OH)2D3合成减少肠钙吸收下降，低钙血症甲状旁腺素（PTH）分泌上升,继发性甲旁亢骨吸收增加,肾性骨营养不良肾排泄功能减退高磷血症血管及软组织钙化1α羟化酶抑制活性VitD作用环节高钙透析液大剂量活性VitD退缩人综合征(SMS)HD12年HD18年透析病人股骨骨折软组织钙化钙化性尿毒症动脉病变6、神经、肌肉系统症状•早期：疲乏、失眠、注意力不集中•性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等•尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等7、皮肤症状•皮肤搔痒（常见症状）•面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）•下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差8、内分泌失调胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长小儿性成熟延迟女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏9、代谢失调及其他●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）10、易于并发感染1】原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常2】尿毒症常见的感染•肺部，尿路，皮肤感染•透析患者动静脉瘘感染•肝炎病毒感染消化系统心血管系统血液系统神经精神系统系统免疫骨骼系统呼吸系统皮肤系统内分泌系统水电解质酸碱尿毒症脑病外周神经病体液、细胞免疫继发感染深大呼吸肺水肿胸腔积液皮肤搔痒面色萎黄尿素霜甲状旁腺甲状腺性腺诊断•明确肾衰竭的存在•鉴别是急性还是慢性肾衰•寻找可逆因素•分析慢性肾衰竭的程度•诊断慢性肾衰竭的原发病因肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，贫血和内环境紊乱一】明确肾衰竭的存在二】鉴别是急性还是慢性肾衰•肾炎或肾综的病史•长期夜尿•低钙、高磷伴PTH升高•无失血情况下的严重贫血•影像学检查显示双肾萎缩支持慢性肾衰竭三】寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病IgA肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎，骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转加重慢性肾衰病情的可逆因素①血容量不足②严重感染③尿路梗阻④心血管病变⑤肾毒性药物⑥严重的水、电解质和酸碱平衡失调⑦急性应激状态⑧血压波动四】慢性肾脏病分期（新）分期疾病状态GFR(ml/min)1期肾损害GFR正常/增加≥902期肾损害GFR轻度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期肾衰竭＜15GFR:GlomerularFiltrationRate,肾小球滤过率五】病因诊断原发性•慢性肾小球肾炎•肾病综合症•慢性间质性肾炎•慢性肾盂肾炎•肾动脉狭窄•……………….继发性•糖尿病肾病•高血压肾小动脉硬化•狼疮性肾炎•乙肝相关性肾炎•肾淀粉样变性•骨髓瘤肾损害•肿瘤相关性肾损害•肝病相关性肾损害•梗阻性肾病•结石，结核，肿瘤•……………………遗传性•多囊肾病•遗传性肾炎•Fabry病•……………..肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义治疗•原发疾病和加重因素的治疗•慢性肾衰竭的一体化治疗治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素•治疗原发病•积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，肾毒性药物，尿路梗阻，心衰，高血压等慢性肾脏病的一体化治疗计划分期GFR治疗计划1≥90病因的诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病的进展；减少心血管疾患危险因素26089估计疾病是否会进展和进展速度33059评价和治疗并发症41529准备肾脏替代治疗515肾脏替代治疗GFR：肾小球滤过率(ml/min•1.73m2）一】营养治疗优质低蛋白饮食•“低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不摄入过多的氮•“优质”——富含必需氨基酸的蛋白质必需氨基酸和酮酸疗法（开同）一】营养治疗高热量饮食•热量摄入：每天每公斤体重35千卡，老人及肥胖患者应适当减少•碳水化合物应占热量摄入的60%-70%•脂肪应占总热量的30%-40%•饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:2二】水、电解质及酸碱失衡1、水钠潴留•限制水盐摄入•使用利尿剂•在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重情况时，紧急行透析治疗二】水、电解质及酸碱失衡2、高钾血症•去除引起高钾的原因，如高钾食物，含钾及易致高钾的药物•轻度高钾血症者，口服降钾树脂•血钾6.5mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%-50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素•上述处理无效者，紧急血液透析二】水、电解质及酸碱失衡3、钙磷代谢失调•少食含磷高的食物•增加饮食中钙的摄入•餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙•活性维生素D3治疗二】水、电解质及酸碱失衡4、代谢性酸中毒•轻、中度：口服小苏打•严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，静脉补充5%碳酸氢钠溶液•药物不能纠正时，应紧急血液透析三】心血管并发症1、高血压•目标值，一般在140/90mmHg以下；合并糖尿病者，应控制在130/85mmHg•低盐饮食，体育锻炼和减肥•药物治疗，常需联合治疗：ACEI、ARB、CCB、Diuretic、β-blocker、ɑ-blocker、可乐定控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用三】心血管并发症2、心力衰竭•限制水钠摄入•常用强力利尿、扩血管药物•药物如洋地黄类等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒•难以控制的心衰：积极行透析超滤三】心血管并发症3、尿毒症性心包炎•积极透析，心包炎可望改善•心包填塞时应急行心包穿刺引流•缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术•慢性肾衰竭患者Hb或Hct减少到正常人80%时,应进行贫血的检查•贫血治疗的目标值:Hb110-120g/L或Hct33%-36%•重组人促红细胞生成素(rHuEPO):初始50U/kg，3/周，皮下注射。Hb控制在每月升高10-20g/L。•补充铁剂、叶酸、维生素B12及其他营养物质四】肾性贫血五】肾性骨病•早期：降磷补钙，纠正酸中毒•活性维生素D3(罗钙全)的治疗适应证1)CKD3期血浆PTH70pg/ml,4期PTH110pg/ml2)CKD3期、4期患者血清钙9.5mg/dl(2.37mmol/L)3)CHKD5期血浆PTH300pg/ml或血清钙10.2mg/dl(2.54mmol/L)•钙敏感受体激动剂（西那卡塞）•可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术六】神经、精神和肌病症状•充分透析•肾移植•补充B族维生素•使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充七】中医中药•中药大黄可延缓肾衰进展•冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用八】替代治疗开始透析时机（适时透析）GFR15ml/min(SCr707µmol/L)并有明显尿毒症临床表现：•用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒•尿毒症性脑病及尿毒症心