插胃管术

插胃管术案例•患者，女性，28岁。•因“腹痛伴恶心呕吐2天，肛门停止排气排便1天”入院。•1年前因急性阑尾炎行开腹阑尾切除术。•腹部立位平片提示“肠道多发气液平面”。思考题•目前诊断？•下一步处理？•处理前评估？•处理后并发症？插胃管的目的•1.胃内容物的抽吸或清洗。•2.胃内给药及灌食。适应症•1.急性胃扩张。•2.上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。•3.急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前。•4.昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。•5.不能张口的病人，如破伤风病人。•6.早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。禁忌症•1.鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。•2.食管静脉曲张、鼻腔阻塞、食管狭窄或梗阻、贲门狭窄或梗阻、精神异常及极度不合作的患者。•3.吞食腐蚀性药物的患者。操作前准备•向患者及家属解释操作的目的及必要性，可能的风险和需配合的事项，安慰患者，消除紧张情绪。•测量生命体征。•准备和检查物品是否齐全完好，包括手电筒、治疗巾、弯盘、消毒棉签、污物盒、听诊器、无菌手套、石蜡油、胃管、鼻贴、50ml针筒、纱布、盛有清洁水的换药碗。•核对患者的姓名、床号。操作步骤•1.协助病人取半坐卧位，操作者洗手，戴口罩，戴好手套。检查病人鼻腔，清洁鼻孔。•2.铺治疗巾，置弯盘于口角，取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为45～55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。•3.插胃管：用石蜡油棉球滑润胃管前端。沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入14～16cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。•4.确认胃管在胃内（通常有三种方法）：①观察气泡法，将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。②抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法。③听气过水声法，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入20ml的空气，听到气过水声可确认胃管在胃内。•5.用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。•6.整理物品。注意事项•1.在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深吸气，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩。•2.如出现呛咳、呼吸困难提示胃管误入气管内，应立即拔管重插。•3.如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。•4.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。•5.插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。•6.操作时强调是“咽”而不是“插”。并发症及处理•1.误入气管：拔出胃管，吸氧，监测生命体征。•2.胃食管反流和误吸：对于胃食管反流可抬高床头，应用抑酸剂及促动力药物。长期卧床者积极排痰，发生吸入性肺炎可使用抗生素。•3.鼻腔及咽喉部粘膜损伤、出血：插管时充分润滑胃管，动作轻柔，症状轻时可局部应用缩血管药物，必要时可请耳鼻喉科协助处理。•4.食道粘膜损伤及糜烂：予以抑酸剂治疗。相关知识其他置管方法：对于部分昏迷及气管插管患者，由于不能配合医护人员进行胃管置入的操作，再加之咽喉部有气管套管占据，按常规置管法留置胃管很难一次成功。可采取以下方法：•1.导丝引导胃管法：将介入导丝置于胃管内到达胃管前端时，在胃管口处用胶布固定导丝，可对胃管起到良好的支撑作用，可使胃管顺利进入胃内。更适用于昏迷、极度衰竭不能配合者，无需借助吞咽动作即可进入胃内。•2.气管导管引导法：喉镜直视下经口将气管导管插入食管，将胃管通过气管导管插入胃内，固定胃管的同时将气管导管拔出，然后从鼻腔插入另一鼻胃管使之到达口咽部，用弯钳将鼻胃管末端拉出口外并与之前的胃管末端连接，拉胃管末端把口胃管末端从鼻腔拖出，调整胃管深度，置管成功后妥善固定。练习题•1.胃管插入的长度是多少？•2.如何确定胃管是否正确插入胃内？思考题答案•1.诊断：肠梗阻（粘连性？）•2.下一步处理：禁食，胃肠减压，补液等。•3.处理前评估：测量生命体征、评估有无食管狭窄及梗阻。•4.处理后并发症：观察有无鼻咽部或消化道出血、有无误吸等。练习题答案•1.胃管插入长度：成人插入长度为45～55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。•2.判断胃管插入胃内有三种方法：①观察气泡法，将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出；②抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法；③听气过水声法，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入20ml的空气，听到气过水声可确认胃管在胃内。