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重度卵巢过度刺激综合征患者的液体管理张苗银川市妇幼保健院病例讨论的目的重度卵巢过渡刺激综合征的首要治疗措施是纠正低血容量和电解质酸碱平衡紊乱。但静脉补充晶体液在毛细血管通透性增加的情况下，可能加重腹水。目前对于重度OHSS的最佳补液方案仍存在争议，本次讨论意在对重度OHSS患者的液体管理进行探讨。2018-05-23主要内容目录诊疗经过参考文献小结分析讨论病例资料卵巢过度刺激综合征（重度），多囊卵巢综合征，原发不孕无糖尿病、高血压，乙肝表面抗原携带者10年否认药物及食物过敏史，2017.07于我院行宫腹腔镜检查+美兰通液术。诊断现病史既往史病例资料03月13行B超引导下取卵术，获卵7枚。2天前患者出现腹胀伴轻度腹痛，伴恶心呕吐，有胸闷气促。1天前患者自觉腹胀加重，伴尿量减少，恶心呕吐较前频繁，仍有胸闷气促。诊疗经过入院查体：体温：36.5°，脉搏：75次/分钟，呼吸：18次/分钟血压：110/70mmHg辅助检查：2018-03-16：白细胞计数15.6*10^9/L，中性粒细胞分类82.8%，红细胞压积0.486，纤维蛋白原4.99g/L总蛋白59.9g/L,白蛋白32.6g/L。2018-03-16本院超声：子宫正常大内膜回声不均，双卵巢囊性增大，盆腹腔积液入院诊断：卵巢过度刺激综合征（重度）治疗方案：予以低分子右旋糖酐、0.9%氯化钠注射液静滴扩容，那曲肝素钙注射液皮下注射预防血栓，甲磺酸溴隐亭片口服。2018-3-16诊疗经过日期2018-3-162018-3-172018-3-182018-3-192018-3-20主诉腹胀，尿量减少，恶心呕吐，有胸闷气促腹胀，偶有胸闷，无恶心呕吐，睡眠可，大小便无殊偶感腹胀，无明显腹痛，恶心呕吐较前缓解，无明显胸闷气促稍感腹胀，无恶心呕吐，无胸闷气促，二便无殊。有轻度腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，无胸闷气促体温(度)36.537.337.137.136.5体重(kg)48.549515150腹围(cm)838285848324h入/出量(ml）2160/16903550/18802590/31402540/24701500/1380白细胞计数15.6↑15.6↑14.2↑9.66.7红细胞积压0.486↑0.422↑0.3750.319↓0.289↓总蛋白（g/l）32.6↓49.2↓47.9↓48.6↓51.9↓白蛋白（g/l）59.9↓27.5↓27.6↓28.9↓29.9↓纤维蛋白原（g/l）4.99↑4.17↑4.75↑5.35↑D二聚体1.231.231.371.89医嘱那屈肝素钙4100IU那屈肝素钙4100IU那屈肝素钙4100IU那屈肝素钙4100IU那屈肝素钙4100IU甲磺酸溴隐亭2.5mg甲磺酸溴隐亭2.5mg甲磺酸溴隐亭2.5mg甲磺酸溴隐亭2.5mg甲磺酸溴隐亭2.5mg右旋糖酐40葡萄糖注射液1000ml右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml0.9%氯化钠500ml0.9%氯化钠500ml0.9%氯化钠500ml人血白蛋白注射液10g人血白蛋白注射液10g10%葡萄糖酸钙20ml10%葡萄糖酸钙20ml10%葡萄糖酸钙20ml分析讨论•问题二扩容治疗中的胶体液和晶体液如何选择•问题一重度卵巢过度刺激综合征患者应是否应给予扩容治疗分析讨论卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)是促排卵治疗引起的严重并发症，以卵巢增大、血管通透性增加、第三体腔积液及相关的病理生理过程为主要特征，严重时可危及患者生命。分析讨论OHSS可能的发病因素卵巢肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管内皮生长因子及血管活性物质激素（E2）毛细血管通透性增加、细胞内液外流《生殖内分泌学热点聚焦》分析讨论OHSS的病理生理分析讨论2015中国专家共识2016ASRM2015RANZCOG2016RCOG支持扩容，纠正低血量和电解质平衡。静脉滴注晶体液（生理盐水100～150ml／h），如持续低血容量时，给胶体液（25%白蛋白15～20ml／h持续4h)直至症状缓解。推荐初始给予1L的液体，随后根据尿量补液，维持尿量在20–30mL/h或50mL/h，避免补钾，目前不确定是否应限制液体量。没有足够的证据支持对OHSS患者使用扩容剂，在OHSS治疗中使用扩容剂的研究在治疗方案中并不一致。推荐首选口服补液，对于无法口服补液维持液体平衡的女性可给予晶体液，穿刺引流后大量液体丢失时可以输注胶体液。扩容OHSS患者是否应该扩容治疗分析讨论毛细血管渗漏综合征尽早进行液体治疗，恢复血容量分析讨论文献1毛细血管渗漏综合征的管理：推荐尽早明智的液体治疗，改善血容量。分析讨论分析讨论小结：综上所述，对于中、重度卵巢过度刺激综合征，尤其伴有少尿，低血容量等症状的患者，应在密切监护血流动力学的情况下及时进行合理的液体补充，恢复血容量、改善血流动力学、保证器官灌注。分析讨论•问题二扩容治疗中的胶体液和晶体液如何选择•问题一重度卵巢过度刺激综合征患者应是否应给予扩容治疗分析讨论液体治疗中我们应该考虑的问题112234是否会加重组织水肿？肝、肾损害扩容效果其他不良影响分析讨论临床常用血容量扩充剂253410.9%氯化钠乳酸钠林格人血白蛋白右旋糖酐羟乙基淀粉分析讨论文献2临床常用血容量扩充剂的特点1、0.9%氯化钠注射液：分子量小，输注后迅速的分布到细胞外间隔，且液体转移在血管内皮功能障碍相关的疾病中更快。大量输注可能导致高氯酸血症和代谢性酸中毒。在CLS时非常容易渗漏到组织间隙，CLS时不作为补充血容量的制剂。在脓毒症等液体复苏治疗中，不宜大量使用在OHSS时，大量使用晶体液可能导致组织水肿加重分析讨论文献二临床常用血容量扩充剂的特点2、乳酸钠林格注射液：于0.9%氯化钠比，降低了高氯酸血症的风险。其钠、氯离子与细胞外液的生理水平更为接近，在离子浓度及缓冲作用上更加接近细胞外液。相对于血浆为低渗。大量输注和肝脏功能受损时可致高乳酸血症，对合并有高乳酸血症及肝肾功能不全者不宜选用。在CLS时易渗漏到组织间隙，可能加重组织水肿。在脓毒症等液体复苏时，大量输注时易加重组织水肿，加重组织灌注不良在OHSS中，大量晶体可能导致组织水肿。分析讨论文献二临床常用血容量扩充剂的特点3、人血白蛋白：白蛋白是血浆胶体渗透压的主要决定因子及酸碱缓冲体系的重要组成部分。，输注5%的白蛋白可增加等体积的血容量，而输注20%~25%的白蛋白可达到高于输注溶液4~5倍体积的扩容效果。（血液制品传播疾病的风险）在CLS时也渗漏到组织间隙，组织间隙胶体渗透压升高，使更多水分聚集到组织间隙。在脓毒症等液体复苏时，血管内皮细胞受损，胶体也外漏，仅低蛋白血症时推荐使用。在OHSS中，在晶体治疗后血容量没有改善可用白蛋白（中国专家共识）。分析讨论文献二临床常用血容量扩充剂的特点4、羟乙基淀粉：扩容效力强，在血管内维持时间久，一些情况下可能加重肾功能不全，小分子的羟乙基淀粉更安全。在CLS时羟乙基淀粉具有形状及大小合适的分子筛堵漏，减轻炎症反应，减少内皮损伤。在脓毒症时，能够在较短时间内稳定患者血流动力学，液体复苏必备。在OHSS中，胶体使用的观点不一致（英国禁用羟乙基淀粉）。分析讨论文献二临床常用血容量扩充剂的特点5、右旋糖酐：降低血液粘度和抗凝等理论上的优势，除了急性扩容外，其他应用少，由于过敏和对于凝血的影响限制了其在临床的2009年分析讨论文献3推荐先使用晶体液，后血容量改善不佳时使用胶体液。分析讨论文献4在初始的液体治疗中，使用胶体液相比晶体液有理论上的优势。分析讨论文献5最佳液体治疗方案不明确。推荐初始液体治疗使用晶体液（生理盐水），证据等级a.分析讨论文献11、从理论上说，胶体在恢复血压等方面优于晶体，虽然证据不足。2、在渗漏阶段，理论上来说，羟乙基淀粉分子量大，堵渗作用优于白蛋白。分析讨论文献6分析讨论文献7分析讨论分析讨论文献8一项小型研究对比羟乙基淀粉（6人）和白蛋白（10人）在OHSS中扩容疗效，6%的羟乙基淀粉疗效似乎优于人血白蛋白，但是由于小样本量小，结果并不确定。分析讨论文献96%羟乙基淀粉能减弱系统性炎症期间血管通透性的增加。分析讨论文献10有证据显示静脉用白蛋白对OHSS有益（非常低质量的证据）。然而，有证据表明对妊娠率有不利影响。文献10分析讨论有证据显示羟乙基淀粉对OHSS有益（非常低质量的证据）。文献11分析讨论以往的研究并没有发现胶体优于晶体的治疗益处，但是缺乏足够的数据来作出明确的说明。文献12分析讨论没有证据表明一种胶体溶液比任何其他胶体溶液更有效或安全，尽管置信区间很宽，并不排除胶体之间临床上显着的差异。讨论的问题小结小结：目前为止，在中、重度OHSS的治疗中，晶体和胶体的最佳选择任然有争议，胶体液在理论上存在优势，但缺乏有效性数据。在初始治疗方面倾向于晶体治疗（但勿大量使用），后可加用胶体溶液，胶体溶液中推荐人血白蛋白。在需要穿刺引流时，建议使用人血白蛋白。参考文献[1]NUBaloch,MBikak,ARehman,ORahman.Recognitionandmanagementofidiopathicsystemiccapillaryleaksyndrome:anevidence-basedreview[J].ExpertReviewofCardiovascularTherapy,2018,16(5)[2]MattVarrier,MBBS,MRCP,etl.FluidCompositionandClinicalEffects[J].CritCareClin31(2015)823–837[3]刘风华，杨业洲，张松英，乔杰，刘嘉茵.辅助生殖技术并发症诊断及处理共识[J].生殖与避孕,2015,35(7):431-439[4]MDRMFrcog,LiverpoolMrAJDrakeleyFRCOG,RFMrcog.TheManagementofOvarianHyperstimulationSyndrome.Green-topGuidelineNo.5February2016[5]CBoothroyd,SKaria,NAndreadis,etal.Consensusstatementonpreventionanddetectionofovarianhyperstimulationsyndrome[J].Australian&NewZealandJournalofObstetrics&Gynaecology,2015,55(6):523-534[6]中华医学会急诊医学分会.脓毒症液体治疗急诊专家共识[J].临床医学研究与实践，2018,27(1):30-38[7]ARhodes,LEEvans,WAlhazzani,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:2016[J].CriticalCareMedicine,2017,45(3):486-552[8]SPfeifer,SButts,DDumesic,etal.Preventionandtreatmentofmoderateandsevereovarianhyperstimulationsyndrome:aguideline.Fertility&Sterility,2016,106(7):1634-1647参考文献[9]AMargraf,JMHerter,KKühne,etal.6%Hydroxyethylstarch(HES130/0.4)diminishesglycocalyxdegradationanddecreasesvascularpermeabilityduringsystemicandpulmonaryinflammationinmice[J].Margrafetal.CriticalCare(2018