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肺血栓栓塞症的诊断与治疗南方科技大学第二附属医院王智AMERICA1.17/1000人年35万例CHINA1.45/‰EUROPE每年100万，7%可明确诊断肺血栓栓塞症的流行病学血栓形成的机制Wolberg,A.S.etal.(2015)VenousthrombosisNat.Rev.Dis.Primersdoi:10.1038/nrdp.2015.6肺血管阻力增加和心功能不全右心功能状态分层肺血管阻力增加和心功能不全肺血管阻力增加和心功能不全呼吸功能不全ABC肺泡死腔量增大未阻塞血管灌注增加卵圆孔再开放急性PTE诊断治疗流程危险分层求因确诊疑诊D-二聚体左右肢大小不等well评分日内瓦评分CTPAV/Q成像肺血管的MRA肺动脉造影肿瘤口服特殊药物抗凝蛋白缺陷抗磷脂综合征血流动力学状态心肌标记物右心功能深静脉血栓的临床表现Wolberg,A.S.etal.(2015)VenousthrombosisNat.Rev.Dis.Primersdoi:10.1038/nrdp.2015.6ImagescourtesyofS.Moll,UniversityofNorthCarolina,ChapelHill,USAWolberg,A.S.etal.(2015)VenousthrombosisNat.Rev.Dis.Primersdoi:10.1038/nrdp.2015.6深静脉血栓的临床表现急性PTE诊断治疗流程血流动力学不稳定右心功能实验室指标高危+++/-中高危-++中低危--/+-/+低危---肺栓塞患者右心功能的评估右心功能不全(RVD)的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD，超声检查符合下述表现：(1)右心室扩张(右心室舒张末期内径／左心室舒张末期内径1.0或0.9)；(2)右心室游离壁运动幅度减低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣环收缩期位移减低(17mm)。每侧肺动脉分10段，双肺20段。正常=0，部分栓塞=1，完全栓塞=2，总分40分，得分除以40即为阻塞指数。肺栓塞患者右心功能的评估Qanadli评分肺栓塞患者右心功能的评估急性PTE诊断治疗流程血流动力学不稳定疑诊高危具备行CTPA的条件超声心动图CTPA介入或溶栓右心室过负荷条件允许条件不允许阳性无有急性PTE诊断治疗流程血流动力学稳定疑诊非高危D-二聚体CTPA介入或溶栓阳性CTPA禁忌阳性临床经验决策／临床可能性评估中低度可能高度可能阳性治疗Huisman,M.V.etal.(2018)PulmonaryembolismNat.Rev.Dis.Primersdoi:10.1038/nrdp.2018.28肺栓塞的诊断是否一定需要CT检查DVT临床征象、咯血、PE为最可能的诊断普通肝素抗凝UFH首选静脉给药，先给予2000～5000U或按80U/Kg静注，继之18U/kg/h。最初的24h:每4～6小时监测APTT。急性PTE治疗•低分子肝素急性PTE治疗药品使用方法注意事项依诺肝素100U/Kg，q12h或1mg/kg，q12h单日剂量不＞180mg那曲肝素86U/kg，q12h或0.1ml/10kg，q12h单日剂量不＞17100U达肝素100U/Kg，q12h或200U/kg，qd单日剂量不＞18000U磺达肝奎钠5mg（体重＜50kg)，1次/d；7.5mg（体重＜50~100kg)，1次/d；10mg（体重＞100kg)，1次/d•DOACs:这类药物并非依赖于其他蛋白，而是直接抑制某一靶点产生抗凝作用，目前的DOACs主要包括直接Xa因子抑制剂与直接IIa因子抑制剂。急性PTE治疗利伐沙班•抗凝治疗的疗程急性PTE治疗可逆因素三个月抗凝特发性PTE终身抗凝危险因素持续存在继续抗凝•溶栓疗法急性PTE治疗rt—PA50mgciv2h尿激酶25万U负荷30min10万Uciv12~24h链激酶25万U负荷30min10万Uciv12~24h尿激酶2u/kgciv2h链激酶150uciv2h急性PTE治疗接受抗凝治疗不推荐安置深静脉滤器1低危PTE2高危或病情恶化考虑经皮导管介入治疗3不推荐介入治疗介入治疗•手术治疗：肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措。急性PTE治疗肺动脉血栓切除术的常规指征为高危PTE且存在溶栓治疗(全身性或置管)禁忌，或者作为溶栓失败的一种选择。•PTE合并活动性出血大出血临床相关非大出血暂停抗凝治疗小出血局部积极处理抗栓治疗严重程度特殊类型肺栓塞的诊断与治疗特殊类型肺栓塞的诊断与治疗•妊娠合并肺栓塞诊断治疗D-二聚体下肢深静脉超声一旦发现DVT即可按PTE处理首选低分子肝素分娩前12小时停用产后切换为华法令右心血栓特殊类型肺栓塞的诊断与治疗游离型漂浮血栓附壁血栓与心腔附着的活动血栓A型B型C型LoremipsumLoremipsumLoremipsumLoremipsum04030201术前4~6小时停用不建议桥接治疗术前5天停用桥接治疗特殊类型肺栓塞的诊断与治疗华法令普通肝素低分子肝素术前24小时停用术后48~72小时重新启用DOAC高危PTE：手术1周内，不建议溶栓，介入治疗。慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗策略基于caprini量表的VTE预防策略caprini1~2分：机械预防caprini3~4分：药物预防机械预防caprini5分以上：药物预防联合预防谢谢