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护理查房糖尿病酮症酸中毒——朱红波2013年02月24日发病机制•糖尿病患者胰岛素分泌不足或利用不足，尤其是1型糖尿病，胰岛细胞完全丧失其功能，肝糖原、肌糖原不能正常转化，脂肪代谢增加，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生为酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸，丙酮）。血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症；尿酮体排出增多称为酮尿，统称为酮症。乙酰乙酸、β-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续增高，超过机体处理能力时，便发生代谢性酸中毒。病理生理•酸中毒•严重失水（高血糖加重渗透性利尿，酸中毒加重水分丢失，摄入减少。）•电解质紊乱（血钾，钠，氯大量丢失）•携带氧系统异常（糖化血红蛋白增加，使血红蛋白与氧亲和力增高，血氧离解曲线左移。酸中毒时，血氧离解曲线右移，释放氧增加，起代偿作用。若纠正酸中毒过快，失去这一代偿作用,可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤其是脑缺氧。）•周围循环衰竭和肾功能障碍（严重失水，循环衰竭，血压下降，肾脏低灌注。）•中枢神经功能障碍（脑缺氧）病因１.胰岛素剂量不足或原使用胰岛素治疗的患者突然中断使用。2对胰岛素产生了抗药性。3.胃肠道疾病引起呕吐、腹泻、厌食，导致重度失水和进食不足。4.感染，多为急性感染或慢性感染急性发作，有全身性感染、肺炎、血症、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、化脓性皮肤感等。5.过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物(每天小于100克）。6.妊娠和分娩。7.急性心肌梗死、中风、手术、精神紧张等引起应激状态时。8.其他不明因素约占10%~30%。临床表现1.烦躁口渴、乏力、恶心、呕吐、食欲低下。3.脱水：轻者皮肤黏膜稍干燥；重者双眼球凹陷，舌干，皮肤弹性差或无弹性，脉快，血压偏低。2.呼吸：轻者呼吸稍促；重者出现深大呼吸，呼气有烂苹果味。5.少数患者表现为全腹不固定疼痛，有时较剧烈，似外科急腹症，但无腹肌紧张。4.轻者精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚；重者嗜睡、昏迷。病例38床陈其鹏，男，19岁，住院号00663967•因自感“乏力、腹部不适、浑身燥热”于2013年2月16日来我院检查。•查T36.0℃，P100次/分，R18次/分，BP112/69mmHg；神志清，精神萎，面色潮红，营养中等，呼吸稍促，步入病室，查体合作。•门诊查随机血糖26.6mmol/L.入院后检查•入院后完善相关辅助检查•血常规、肝功能正常。•空腹血糖13.26mmol/L。•血浆PH7.23；酮体3.9(2+)mmol/L;糖化血红蛋白11.1%；甘油三酯1.82mmol/L；果糖胺3.27mmol/L；尿酸601.4umol/L。•诊断：1型糖尿病伴酮症酸中毒。•治疗：入院后给以降糖、疏通循环、补液补电解质、饮食控制等对症治疗后，监测血糖6.3-11.7-8.9-15.3mmol/L。血清酮体，血浆PH正常。患者神志清、精神可、二便正常。于2013-2-20予以出院。护理诊断•（1）体液不足（与酸中毒水分丢失、摄入不足有关）•（2）活动无耐力（与酮症酸中毒、代谢紊乱有关）•（3）营养失调低于机体需要量（与纳差，糖代谢紊乱有关）•（4）有受伤的危险（与急性发作期乏力，意识模糊有关）•（5）焦虑（与疾病反复发作有关）•（6）知识缺乏（缺乏有关糖尿病酮症酸中毒的知识）护理目标•（1）患者住院期间体液保持平衡，无脱水现象，血糖、血酮得到控制。•（2）患者住院期间活动耐力得到提高•（3）患者住院期间体重增加。恶心乏力的症状得到缓解•（4）患者住院期间，未发生跌倒、皮肤损伤。•（5）患者住院期间情绪稳定，心情良好。•（6）患者住院期间掌握糖尿病的知识。护理措施•一、用药护理（向病人解释用药目的，用法，注意事项，不良反应，指导病人正确用药。）（1）补液迅速建立静脉通道a补液量：该患者轻度脱水，在1~2h内补1000~2000ml,３~6h内1000~2000ml,第一个24h内4000~5000ml。严重者６6000-8000ml．同时鼓励口服补液．b补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。（2）胰岛素治疗小剂量胰岛素疗法，输注胰岛素0.1U/(kg·h)。用药过程中要严密监测血糖，观察病情。注意观察有无胰岛素的不良反应（过敏，低血糖，屈光反应，水肿，局部组织萎缩或增生）。理想降血糖效果为血糖每小时下降3.9~6.1U/Kg。病情缓解后要长期使用胰岛素。c补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/3～1/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于24～28h内补足。(3)纠正电解质及酸碱平衡失调尿量正常者，静脉补钾，补镁。治疗过程中定时检测血钾和尿量，调整补钾量和速度。（4）改善循环，疏通血管二、病情观察（１）密切观察病人神志意识，瞳孔，生命体征，皮肤面色情况，呼吸，末梢循环情况，出入量。（２）实验室检查：监测血糖，血浆ＰＨ，电解质白细胞，红细胞，血小板，糖化血红蛋白，尿酸，甘油三酯，肝功能等。（３）对症护理：加强生活护理，注意卫生，特别是皮肤，口腔护理。三、饮食护理(1)鼓励病人多饮水（2）制定食物总热量，合理分配，低盐低脂，多纤维素饮食。该患者刚开始纳差，可少量多餐，进软食。以后渐渐过度到糖尿病饮食。（3）低嘌呤饮食，少吃豆制品，动物肝脏，多吃碱性食物。四、安全护理（1）急性发作期使用床挡，严重时适当束缚（2）若血糖高于14.0mmol/L时，卧床休息，禁止外出。（3）做好皮肤护理，被褥柔软，鞋袜、衣服舒适合身；经常翻身、擦洗，做好口腔护理。•五、心理护理（1）提供心理支持：①评估病人对其身体变化的感觉认知，多与病人接触交流，鼓励病人表达其感受，交谈时语言温和，耐心倾听。②讲解疾病有关知识，消除紧张情绪，树立自信心，以积极的心态面对疾病。（2）建立良好的家庭互动关系:鼓励病人家属多与病人沟通，促进家人间的联系，减轻病人内心的烦躁、抑郁感。（3）帮助病人培养兴趣，转移注意力，减轻内心的不适。•六、运动锻炼（1）发作期以休息为主，在床上多翻身，活动肢体。（2）病情稳定后进行适量的运动，以有氧运动为主，如：骑自行车，散步，慢跑。运动时间不宜过长。（3）外出活动注意保暖，携带糖尿病卡，糖果饼干，以防发生低血糖。（4）运动锻炼以微出汗，心率达到（170-年龄）左右为宜。•七、健康指导（1）介绍糖尿病酮症酸中毒相关知识（2）教会病人自我监测血糖（3）自我护理，注意卫生，合理饮食（4）定期复诊（5）预防意外，预防低血糖。•护理评价（1）患者住院期间体液平衡，生命体征平稳，血糖、酮体得到控制，病情改善。（2）患者出院后能从事一般体力劳动，活动耐力得到了提高。（3）患者出院时体重无减轻，食欲增加，营养状况良好（4）患者住院期间皮肤完整，未发生跌倒。（5）患者住院期间情绪稳定，精神状况良好。（6）患者出院时对自己的疾病有一定的了解。