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异位妊娠Ectopicpregnancy2•掌握异位妊娠的定义和护理诊断•熟悉异位妊娠的病因病理、辅助检查•掌握异位妊娠的临床表现、护理措施•了解异位妊娠治疗的新进展7/26/2020定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。习称宫外孕。两者含义稍有不同。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一也是孕产妇死亡的主要原因。7/26/2020异位妊娠与宫外孕的概念关系宫颈、残角、宫角处妊娠异位妊娠宫外孕输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠7/26/2020病因输卵管炎症输卵管周围炎输卵管扭曲、狭窄蠕动减弱受精卵中途着床输卵管粘膜炎官腔变窄、堵塞中途受阻7/26/2020病因•输卵管发育不良或功能异常•辅助生殖技术•避孕失败•其他：肿瘤压迫、输卵管手术、子宫内膜异位症7/26/2020[病理]输卵管流产破裂输卵管壶腹部妊娠输卵管峡部妊娠发生在6周左右发生在妊娠8-12周输卵管壶腹部妊娠发生在8-12周输卵管间质部妊娠3-4个月才破裂继发性腹腔妊娠“陈旧性宫外孕”7/26/2020•输卵管妊娠的子宫变化子宫宫体:稍大内膜:蜕膜化增生期改变腺体高度增生，呈锯齿状Arias-Stella反应腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状分泌期改变细胞核浓染，参差不齐7/26/2020[临床表现]症状1.停经史：70~80%，一般1-2月2.腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛肛门坠胀肩胛放射痛3.阴道流血：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片4.晕厥与休克：与阴道流血量不成比例5.腹部包块部位流产/破裂出血多少时间长短7/26/2020[临床表现]体征：1.一般情况：T、P、BP、贫血貌休克体征2.腹部检查：腹膜刺激征移动性浊音下腹压痛包块3.妇科检查：附件压痛包块后穹窿饱满触宫颈举痛子宫漂浮子宫不对称7/26/2020体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出血量＞500ml)腹部包块盆腔检查:阴道后穹隆饱满、触痛宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一子宫稍大变软子宫一侧或后方触及包块子宫有漂浮感7/26/2020辅助检查—HCG测定测定尿HCG或血HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。血HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。7/26/2020辅助检查—阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：是一种简单而可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的病人超声检查：对异位妊娠有诊断价值。7/26/2020辅助检查—阴道后穹隆穿刺若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。7/26/2020阴道后穹隆穿刺7/26/2020辅助检查—腹腔镜检查腹腔镜检查异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查7/26/2020辅助检查—子宫内膜病理检查诊断性刮宫，组织送病检目的在于排除同时合并宫内妊娠流产7/26/2020治疗期待疗法药物治疗化学药物治疗中药治疗手术疗法根治手术切除患侧输卵管保守手术保留输卵管腹腔镜手术7/26/2020㈠期待疗法疼痛轻微，出血少随诊可靠；无发生破裂证据血HCG1000U/L且继续下降输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及无腹腔内出血7/26/2020㈡药物疗法•化学药物治疗•条件：⒈无药物治疗禁忌症⒉未发生破裂或流产⒊输卵管妊娠直径≤4cm、⒋无明显内出血⒌血HCG2000U用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氢叶酸钙5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）监测：ⅰ治疗第4、7天测血HCG，若下降15%,重复治疗。每周复查β-HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。ⅱB超•中药治疗活血化瘀，止血消症7/26/2020㈢手术疗法指征•生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者•诊断不明确者•异位妊娠有进展者•随诊不可靠者•期待疗法或药物治疗禁忌症者7/26/2020保守手术（1）适应症①有生育要求女性。②对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术方式①妊娠物挤出术（伞部）②输卵管切开取胚术③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）7/26/2020根治手术输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除7/26/20207/26/2020腹腔镜•穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。•切开输卵管，吸出胚胎，注入药物•常用药物MTX7/26/20207/26/2020病例介绍7/26/2020一般资料•姓名：李冬林•性别：女•年龄：20岁•职业：农民•婚姻：未婚•民族：汉族•籍贯：黄岩•文化程度：初中•医疗费用支付：其它社会保险•住址：浙江省台州市椒江区洪家街道钗洋村•住院号：00263762•入院时间：2014-12-0719:04•入院诊断：异位妊娠•资料收集时间：2014-12-07•资料来源：患者本人•资料可靠程度：高•入院类型：急诊•入院方式：平车•入院处置：按常规7/26/2020主要病情•主诉：停经51天，阴道出血伴腹痛一天。•现病史：患者平素月经规律，14岁，7/30天，量中等，色暗红，不伴痛经及血块，末次月经2014-10-16，性状同平时。患者于1天前无明显诱因下出现阴道出血，量少，色红，伴下腹痛，为持续性隐痛，不剧，无放射痛，休息后能缓解，无发热畏寒，无头晕头痛，无尿频尿急等不适，自以为月经来潮，未予重视，未就诊。5小时前腹痛加剧，为持续性刺痛，无明显放射痛，无恶心呕吐无头昏头痛，无发热畏寒，无腹泻、便血等。急诊于我院就诊，查HCG＞1500mIU/ml，B超示子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区宫外孕包块破裂伴出血可能7/26/2020•既往史：既往体健。无手术史，无过敏史。•个人史：生于四川，3年前来台州务工，否认其他外地居住史，初中文化，农民，个性开朗。•婚育史：未婚有性生活史，0-0-4-0.家族史：父母健在，有一弟，体健否认家族性两系三代内有遗传病、精神病、传染病或类似的病史。7/26/2020体格检查•查体：体温：36.9脉搏：151次/分呼吸：24次/分•血压：118/73mmHg•意识清楚，自主体位，体重59.0㎏，身高158cm7/26/2020专科检查•外阴：外阴发育无畸形，已婚未产式，阴毛呈倒三角形分布。•阴道：阴道通畅，黏膜光滑，无畸形，内有少量血性分泌物，无肿块及赘生物。•子宫颈：子宫颈光滑，质软，无接触性出血，举痛明显。•子宫：压痛明显，触诊不清•附件：压痛明显，触诊不清•其他：双侧腹股沟淋巴结未及肿大7/26/2020辅助检查•子宫附件B超：子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区，宫外孕包块破裂伴出血可能。•HCG人绒毛膜促性腺激素＞1500.00mIU/ml.•PT＋APTT国际标准化比值：1:20，凝血酶原时间：14.4秒，活化部分凝血活酶时间：29.6秒。•急诊血常规＋急诊血型鉴定红细胞计数：3.18*10^12/L,血红蛋白：95g/L,血小板计数：424*10^9/L7/26/2020病情经过•2012-12-07：患者因停经51天，阴道出血伴腹痛1天来院就诊。急诊查HCG＞1500mIU/ml,B超示子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区，宫外孕包块破裂伴出血可能。故急诊拟“异位妊娠”入院。入院后完善各项检查予当日19；30送入手术室。在全麻下行腹腔镜下右输卵管切除术，术毕予22:00送回病房。意识清醒，面色苍白，头晕，无恶心呕吐，受压皮肤完整，切口敷料干洁，尿管畅，色清。腹腔引流管畅，引出血性液体，无阴道出血。遵医嘱予一级护理，心电监护、鼻塞吸氧8小时。7/26/2020•2014-12-08：患者诉切口周围轻压痛，NRS评分1分，无反跳痛。腹部切口敷料干洁，无明显渗血，渗液。无恶心呕吐，无腹痛腹胀，肛门已排气。查HCG：2388.97mIU/ml.遵医嘱予改二级护理和半流质饮食。查血红蛋白35g/L，遵医嘱予以输血2U。输血过程中有发热症状，予暂停第二袋。7/26/2020•2014-12-09：患者主诉无明显疼痛，腹部切口愈合好，无明显红肿渗出。左下腹引流管引出少许血性液体。复查血常规，血红蛋白偏低，予多糖铁复合胶囊，健脾生血颗粒，输血，补钾及补液等对症支持治疗。梅毒螺旋体抗体滴度：1:320；遵医嘱予苄星青霉素肌注，患者无不适。7/26/2020•2014-12-10：患者主诉无腹痛腹胀，无头晕乏力，复查HCG：747.53mIU/ml.血红蛋白66g/L.•2014-12-11：患者切口愈合情况好，阴道无出血。HCG：429.73mIU/ml.遵医嘱予以今日出院，并进行出院宣教。7/26/20207/26/2020一、健康感知—健康管理型态•自觉健康状态：良好•既往病史：无•家族史：否认食物、药物过敏史。•过敏史：否认食物、药物过敏史。•吸烟喝酒：无•药物依赖：无•环境中危险因素：无•遵从医护计划/健康指导：配合•寻求促健康的行为：有•对疾病的认识：认识7/26/2020二、营养—代谢型态•膳食种类：术前禁食，术后6小时改流质。12-08：半流质•饮食习惯：无殊•进食方式：正常•咀嚼困难：无•吞咽困难：无7/26/2020三、排泄型态•排便：大便5天未解，开塞露塞肛后解黄色成形软便一次•排尿：留置尿管6小时，尿量尿色均正常。拔除尿管后可自解小便，无尿频尿急等不适。•引流：腹腔引流管7/26/2020五、睡眠—休息型态•睡眠状况：良好•休息后是否精力充沛：良好•辅助睡眠：无7/26/2020四、活动—运动型态•生活自理能力：手术当天需家属协助料理生活。术后第一天生活恢复自理。•辅助用具：无•躯体活动：正常•心肺功能：正常7/26/2020六、认知—感知型态•疼痛：腹部胀痛•视力：正常•听力：正常•味觉：正常•记忆力:良好•注意力：正常•语言能力：正常•定向力：正常7/26/2020七、自我感知—自我概念•对自我的看法：乐观，目前对自己的健康状态有点了解•情绪：平稳7/26/2020八、角色—关系型态•就业情况：农民•家庭关系：和睦•社会交际情况：正常•角色适应：尚可•经济状况：一般，能支付医药费7/26/2020九、性—生殖型态•性生活：未婚有性生活史•生育史：无7/26/2020十、应对—应激耐受型态•过去一年内重要生活事件：无•支持系统：自身支持•对疾病和住院反应：乐观•家庭应对：能满足7/26/2020十一、价值—信仰型态•宗教信仰：佛教7/26/2020术前护理诊断1、疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀、包块破裂、卵巢蒂扭转有关（12-7）2、组织灌注不足：与包块破裂出血、阴道流血有关。（12-7）3、自理能力低下：与腹腔出血、疼痛有关（12-7）4、恐惧：与疾病突发及担心手术治疗愈后有关。（12-7）5、知识缺乏：与不了解异位妊娠相关知识有关。（12-7）7/26/2020术后护理诊断1、疼痛：与手术创伤、切口疼痛有关。（12-7）2、排泄型态的改变：与灌肠、留置导尿管有关。（12-7）3、体温过高：与手术后机体应激反应有关。（12-8）4、自理能力低下：与手术创伤、留置导尿管、术后麻醉、心电监护、吸氧有关。（12-7）5、营养失调：与出血及手术后摄入下降有关。(12-8)6、知识缺乏：与缺乏术后恢复、活动相关知识有关（12-9）7、潜在并发症：感染、失血性休克。（12-8）7/26/2020术前护理措施1、疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀、包块破裂有关（12-7）预期目标：1-2天内患者疼痛程度减轻。措施•对患者表示