溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎定义是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要局限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。流行病学发生在任何年龄，多见于20-40岁男、女发病率无明显差别欧美等发病率高，我国少见。病因和发病机制环境因素作用于易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，导致免疫反应和炎性过程。环境因素：欧美等发达国家发病率高感染因素：针对正常肠道菌群的异常免疫反应引起。遗传因素：多基因疾病，遗传异质性疾病。免疫因素：重要作用，受累肠段产生过量抗体。病理病变部位：多数在直肠、乙状结肠早期粘膜弥漫性炎症，水肿、充血与灶性出血，粘膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。病理肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的隐窝脓肿。隐窝脓肿破溃融合形成浅小溃疡，并逐渐融合形成大的不规则溃疡。病理结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织granulation增生proliferation，出现炎性息肉inflammatorypolyp。病理由于溃疡愈合而瘢痕形成，结肠变形缩短、结肠袋colonichaustra消失，肠腔变窄。少数患者有结肠癌变。病理病理特点大体部位：大肠，连续性非节段性分布镜下改变：病变限于粘膜及粘膜下层粘膜弥漫性炎症小的隐窝脓肿浅小溃疡大片溃疡慢性反复的炎症炎性息肉疤痕形成癌变粘膜呈淡桔红色，平滑、有光泽、柔软，富有弹性；充分注气使肠腔扩张时，可见小血管或较大的淡蓝色血管；还可见三条交错的半月形皱襞（直肠瓣）。粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰，粘膜面稍微有粗糙感，皱襞呈类圆形，低矮而密集，肠腔迂曲多变。轻度溃疡性结肠炎重度溃疡性结肠炎假性息肉指样假息肉临床表现多数起病缓慢,少数急性,偶见急性暴发病程呈慢性经过,多表现为发作期与缓解期交替,少数症状持续并逐渐加重发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发发作或加重临床表现与病变范围、病型及病期等有关****临床表现消化系统(digestivesystem)表现全身表现肠外表现一、消化系统表现腹泻便秘腹痛其它消化道症状临床表现(一)腹泻：粘液血便是本病活动期的重要表现。1、原因（1）炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍。（2）结肠运动功能失常。（3）粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。临床表现2、特点（1）大便次数及便血的程度反映病情轻重（2）粪质亦与病情轻重有关（3）病变局限在直肠者,鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者,血混于粪便之中。临床表现(一)腹泻：（二）便秘病变直肠排空功能障碍所致。临床表现1、轻型或在缓解期无腹痛或仅有腹部不适。2、活动期轻度至中度腹痛3、有疼痛便意便后缓解的规律4、中毒性结肠扩张持续性剧烈腹痛。(三)腹痛临床表现(四)其他症状：腹胀，食欲不振、恶心、呕吐。(五)体征轻、中型左下腹轻压痛痉挛的降结肠或乙状结肠重型和暴发型明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张腹肌紧张、反跳痛肠穿孔肠鸣音减弱临床表现（二）、全身症状*一般出现在中、重型患者*发热：活动期低度至中度发热急性暴发型或合并症高热*重症或病情持续活动衰弱、消瘦、贫血低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等临床表现（三）、肠外表现1.外周关节炎、结节性红斑erythemanodosum、坏疽性脓皮病prodermagangrenosum、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等*在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。2.骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等*与溃疡性结肠炎共存,但与溃荡性结肠炎病情变化无关临床表现（四）、临床分型按病程、程度、范围及病期进行综合分型。临床表现(一)根据病程经过分型①初发型指无既往史的首次发作②慢性复发型最多见,发作期与缓解期交替③慢性持续型症状持续,间以加重的急性发作④急性暴发型起病急,病情重,毒血症明显,可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等。临床表现(二)根据病情程度分型①轻型腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热脉快,贫血无或轻,血沉正常;②中型轻型与重型之间,腹泻每日在4次及以上仅有轻微全身表现③重型腹泻每日6次以上,有明显粘液血便,体温37.7℃持续2天以上脉搏90次/分；血红蛋白≦75g/L血沉30mm/h；血清白蛋白30g/L,体重短期内明显减轻。(三)根据病变范围分型直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎结肠脾曲以下广泛性结肠炎扩展至结肠脾曲以上全结肠炎全结肠。临床表现(四)根据病期活动期缓解期临床表现临床分型标准按病程分型:按病情程度分型按病变范围分型按病期初发型慢性复发型慢性持续型急性暴发型轻型中型重型直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎区域性结肠炎活动期缓解期完整诊断须综合以上四种分型并发症直肠结肠癌变：见于广泛性结肠炎，幼年起病病程漫长者。其他并发症：肠大出血（3%）、肠梗阻、肠穿孔。中毒性结肠扩张：发生在暴发型或重症患者。中毒性巨结肠诱因：低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药机制：累及肌层及肠肌神经丛→肠扩张。症状：中毒症状、腹痛、肠鸣音消失、鼓肠、水电解质紊乱、腹部压痛、急性肠穿孔。检查：WBC↑结肠扩大、结肠袋消失。辅助检查血液检查粪便检查自身抗体检测结肠镜检查X线钡剂灌肠检查血液检查RBC↓HB↓→中重度WBC↑→活动期血沉↑C反应蛋白↑→活动期血清白蛋白↓→病情持续或重型患者。辅助检查血液检查粪便检查自身抗体检测结肠镜检查X线钡剂灌肠检查粪便检查㈠肉眼：黏液脓血便；显微镜下：WBC↑RBC↑；急性期：可见巨噬细胞㈡粪便病原学检查（至少连续三次）：排除感染性肠炎⒈常规致病菌培养：痢疾、沙门氏菌等⒉新鲜粪便：找溶组织阿米巴滋养体⒊粪便集卵和孵化：排除血吸虫自身抗体检测UC：外周型抗中性粒细胞胞浆抗体(p—ANCA)CD：抗酿酒酵母抗体（ASCA）辅助检查血液检查粪便检查自身抗体检测结肠镜检查X线钡剂灌肠检查结肠镜检查结肠内镜下见:①粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，附脓性分泌物。②病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡。③慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋变钝消失。粘膜活检:弥漫性炎细胞浸润。活动期：表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿慢性期：隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎。溃结伴假息肉形成从直肠至横结肠的左半段，可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门25至40cm处可见大小不等、数目较多的圆形或卵圆形隆起，并见粘膜桥形成。辅助检查血液检查粪便检查结肠镜检查X线钡剂灌肠检查X线钡剂灌肠检查粘膜粗乱及(或)颗粒样改变。多发性浅溃疡：管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状见小龛影炎症性息肉：多个小的圆或卵圆形充盈缺损结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。（重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查）辅助检查血液检查粪便检查结肠镜检查X线钡剂灌肠检查诊断症状：腹痛、腹泻、黏液脓血便及不同程度全身症状者。排除感染性肠炎及其他肠炎。辅助检查：结肠镜或典型X线钡剂灌肠表现有典型临表但无结肠镜或X线表现者列为疑诊随访。1.慢性细菌性痢疾：*常有急性菌痢病史*粪便检查可分离出痢疾杆菌*结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养阳性率较高*抗菌药物治疗有效鉴别诊断2.阿米巴肠炎：*病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠。*结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常。*粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。*抗阿米巴治疗有效。3、血吸虫病：*有疫水接触史,*常有肝脾大,*粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性*直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒*活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵4.Crohn病：溃殇性结肠炎需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别。溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎症状有腹泻,少脓血便脓血便多见病变分布呈节段性病变呈连续性分布直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见,偏心性少见,中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒状,脆性增加病理改变节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝脓肿,杯状细胞减少5、大肠癌：*多见于中年以后,*经直肠指检常可触到肿块,*结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,*需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。6.肠易激综合征：*粪便有粘液但无脓血*显微镜检正常或仅见少许自细胞*结肠镜检查无器质性病变证据7.其他：其他感染性肠炎(如肠结核、沙门菌结肠炎、耶尔森菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠想室炎等应和本病鉴别。（一）、一般治疗：强调休息、饮食和营养。1、对活动期患者应有充分休息,以减少精神和体力负担,并予流质饮食,待病情好转后改为富营养少渣饮食。2、部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关,故宜询问有关病史并限制乳制品摄入。治疗3.重症或暴发型患者应入院治疗,及时纠正水、电解质平衡紊乱,贫血者可输血,低蛋白血症者输注人血清白蛋白。病情严重应禁食,并予完全胃肠外营养治疗。4.患者的情绪对病情会有影响,可予心理治疗。（一）、一般治疗：治疗5.对腹痛、腹泻的对症治疗,要权衡利弊,使用抗胆碱药或止泻药宜慎重,特别是大剂量,在重症患者有诱发中毒性结肠扩张的危险。6.抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者,应积极抗菌治疗,给予广谱抗生素,静脉给药,合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。（一）、一般治疗：治疗1、氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶(简称SASP)是治疗本病的常用药物。（1）该药口服后大部分到达结肠,经肠菌分解为5-ASA与磺胺吡啶,前者是主要有效成分,其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。（二）、药物治疗：治疗柳氮磺胺吡啶5-ASA磺胺吡啶结肠细菌（2）作用机制:*通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤,而抑制前列腺素合成;*清除氧自由基而减轻炎症反应;*抑制免疫细胞的免疫反应等。（二）、药物治疗：治疗（3）适应症：适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。（4）用法：4g/d,分4次口服;用药3~4周病情缓解后可减量使用3~4周,然后改为维持量2g/d,分次口服,维持1~2年。（二）、药物治疗：治疗（5）副作用*剂量相关副作用如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等。*过敏,有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血。应定期复查血象。（二）、药物治疗：治疗2、糖皮质激素（1）机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。（2）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。（二）、药物治疗：治疗（3）用法：①氢化可的松200－300mg/d或地塞米松10mg/d，7－14天后改为泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药。②病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，1次/1日,病情好转后，改为每周2－3次，疗程1－3个月。（二）、药物治疗：治疗2.免疫抑制剂：（1）适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。（2）用法：硫唑嘌呤2mg/(kg.d)或巯嘌呤1.5mg/(kg.d)，显效时间约需3－6个月，维持用药1－2年。（二）、药物治疗：治疗治疗一般治疗：休息、饮食、营养、止泻、抗炎药物治疗：1、氨基水杨酸制剂2、糖皮质激素3、免疫抑制剂手术治疗：1、紧急手术指征2、择期手术指征手术指征紧急手术：⒈大出血⒉肠穿孔⒊中毒性巨结肠治疗无效。择期手术：⒈并发癌变⒉慢性活动性病例内科保守治疗不