高血压合理用药

高血压的合理用药基于卫计委2015《高血压合理用药指南》颜成敏背景2015年国家卫计委报告：1、高血压的流行现状2012年全球心血管病死亡人数为1700万，占慢性病死亡人数的46%，其中高血压并发症死亡940万。我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%。成人高血压患病知晓率仅为46.5%，治疗率为41.1%，控制率为13.8%。2、新发脑卒中150万例/年，死亡80-100万/年。脑卒中发生及死亡的主要归因是：高血压背景背景高血压治疗现状：药物使用不规范、治疗量不足、联合治疗不够，不治疗依从性差，前言第一部分第二部分高血压流行及治疗现状高血压药物分类（机制及用药规范）《高血压合理用药指南》编写大纲第三部分高血压特殊合并症及其药物治疗第四部分特殊类型高血压的治疗原则，药物选择第五部分总结多数需2种药物联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI,或ARB,或β受体阻滞剂,或CCB）是或1001602期高血压根据强适应证选用药物‡及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用是或90-99140-1591期高血压根据强适应证选用药物‡无使用降压药指征是或80-89120-139高血压前状态鼓励和80120正常有强适应证没有强适应证初始药物治疗生活方式改变舒张压*mmHg收缩压*mmHg血压分类*治疗按照最高血压的分类决定†有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药‡慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应＜130/80mmHg成人血压的分类和治疗根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB有强适应证血压没有达标(140/90mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂,或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程高血压药物治疗的原则①药物选择，推荐个体化的原则；②起始量，从较小剂量开始，避免或减少不良反应；③反应好，但未达标，可加量（耐受的前提下）④一种药物反应不佳，可考虑联合用药；联合用药益处，增加血压达标率，减少副反应；⑤耐受性差或出现不良反应需更换药物；⑥选用长效药物，平稳降压，增加顺从性，减少血压波动和对靶器官的损害；⑦服药疗程，因人而异；强调高血压病需终身监测血压，而并不一定是终身服药；⑧停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。钙通道阻滞剂2α受体阻滞剂6利尿剂1血管紧张素受体阻断剂3血管紧张素转化酶抑制剂4β受体阻滞剂5固定复方制剂7交感神经抑制剂8直接血管扩张剂9利尿剂1噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂分类《利尿剂中国专家共识》：利尿剂分类Saunders：2006-11-10；ISBN:1416030530Hypertension:acompaniontoBraunwald'sheartdisease噻嗪类利尿剂保钾利尿剂襻利尿剂呋噻米氢氯噻嗪吲哒帕胺/氯噻酮氨苯蝶啶阿米洛利螺内酯肾髓襻升支粗段皮质部阻断钠-钾-氯共同转运体抑制对氯化钠的主动重吸收作用于远曲小管阻断钠-氯共同转运体减少Na+和Cl-重吸收远曲小管和集合管抑制钠-氢共同转运体抑制Na+再吸收和减少K+分泌用药原则及规范适应证：利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。用药原则及规范禁忌证：痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。用药原则及规范利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用。由于单药治疗往往仅能使一小部分高血压患者血压达标，多数患者需要联合用药。严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米等袢利尿剂。2014JNC8、AHA/ACC/CDC科学建议和ASH/ISH指南联合治疗方案推荐2013ESH/ESC指南利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用为理想的治疗方案噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB所组成的联合方案是合理的钙通道阻滞剂2根据CCB与钙通道亚型的亲和力不同二氢吡啶类非二氢吡啶类每一亚型的药物分为第一、二、三代分类L型、L/N型或L/T型（双通道）、及L/N/T型（三通道）根据CCB在体内的药代动力学和药效动力学特点根据CCB与动脉血管及心脏的亲和力和作用•①二氢吡啶类CCB：主要作用于血管平滑肌上的L型钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用；•②非二氢吡啶类CCB：对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，其扩张血管强度弱于二氢吡啶类CCB，但是负性变时、降低交感神经活性作用是二氢吡啶类CCB不具备的。L型通道N型通道LN型通道L、N、T型通道用药原则及规范适应证：CCB降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、中、重度高血压。其中二氢吡啶类优先选用的人群包括：1）容量性高血压；2）合并动脉粥样硬化的高血压。非二氢吡啶类的药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管作用及负性肌力、负性变时作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。用药原则及规范禁忌证：二氢吡啶类CCB可作为一线降压药物用于各年龄段、各种类型的高血压患者，疗效的个体差异较小，只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证。用药原则及规范（1）二氢吡啶类CCB明确的血管扩张作用，短中效的CCB在降压的同时会出现反射性心率加快。相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者。（2）由于非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用，维拉帕米与地尔硫禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。用药原则及规范临床用药注意事项（1）CCB扩张血管降压，必然出现反射性交感激活，心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者耐受性好，依从性高。（2）CCB如维拉帕米与地尔硫卓均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。（3）非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。（4）CCB类药物对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者。以CCB为基础的优化联合治疗方案二氢吡啶类CCB＋ARB1234二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂二氢吡啶类CCB＋ACEI二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂CHINASTATUS:中国伴不同合并症不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，血压均显著下降MSSBPMSDBP*P0.0001vs基线治疗8周，平均坐位血压较基线的变化(mmHg)冠心病心力衰竭糖尿病慢性肾脏病N基线BP(mmHg)1,753160.3/91.6189163.1/90.51,865158.9/92.3355159.9/94.4TheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013ARB+CCB刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.HOT-CHINA研究高龄老年高血压患者降压达标率高老老年亚(80~90岁)组研究结束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达82%CCB+B-阻滞剂第一步第二步第三步第四步第五步患者百分比(%)血管紧张素II（AT1受体）受体阻断剂3分类二苯四咪唑类氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等.非杂环类缬沙坦等非二苯四咪唑类伊贝沙坦等指南指出：国家1.1类新药阿利沙坦酯，经胃肠道酯酶水解生成降压活性物Exp-3174，降压作用不依赖肝脏CYP450酶，起效更快、更强，长期服用安全性更高。ARB类药物可以最大程度逆转LVH（左室肥厚）对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05vsβ阻滞剂ARBCCBACEI利尿剂β阻滞剂安慰剂组厄贝沙坦组*与安慰剂相比，P=0.030010203040506070基线4周12周24周几何均数（μg/min）**与安慰剂相比，P=0.01901020304050607080基线4周12周24周*PRIMEChina研究（非高血压组）：厄贝沙坦300mg同样有效降低UAER水平（ITT分析）（PP分析）蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？安慰剂组厄贝沙坦组用药原则及规范适应证：ARB降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。ARB通过有效拮抗AngⅡ与AT1受体结合引起的各种有害作用，发挥心血管保护作用。因此，ARB除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、心房颤动（房颤）、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI患者。用药原则及规范禁忌证（1）ARB可致畸，禁止用于妊娠高血压患者。（2）ARB扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐水平升高，血钾升高。高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB。用药原则及规范临床用药注意事项（1）因ARB扩张肾小球出球小动脉＞扩张肾小球入球小动脉，肾小球滤过压下降，GFR下降，血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）4期或5期患者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平≥3mg/dl者，慎用ARB。（2）单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化。（3）急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。（4）对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋盐皮质激素受体拮抗剂。（5）ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，仍有极少数患者出现咳嗽。ARB联合治疗方案推荐ARB利尿剂CCB中国单药治疗不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，可使76.8%的患者血压达标•66.1%的患者达到了既定的目标血压#•76.8%的患者BP140/90mmHgTheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013#事先定义的目标血压：一般患者140/90mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者130/80mmHg1994199519962000氯沙坦50,100mg缬沙坦80,160mg199719981999厄贝沙坦150,300mg20012003坎地沙坦4,8mg2002替米沙坦40,80mgHypertensionMarketCountryReport,UnitedStatesOctober2010.IMSdataARB的发展历程20132012奥美沙坦20,40mg阿利沙坦240mg血管紧张素转化酶抑制剂4根据ACEI代谢途径不同巯基（-SH）类羧基（-COOH）类膦酸基（-POO