儿童消化性溃疡

儿童消化性溃疡儿科黄毅消化性溃疡：是指胃和十二指肠的慢性溃疡。也可发生与酸性胃液相连接的其他胃肠道部位。婴幼儿：急性、继发性溃疡DU与GU发病率相近年长儿：慢性、原发性溃疡发病率DU＞GU男﹕女：2﹕1成人病例的21%~50%开始于儿童期一.病因和发病机制对胃和十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素(酸、胃蛋白酶、胆盐、药物、微生物及其他有害物质)与黏膜自身防御-修复因素（黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等）之间失去平衡的结果。胃溃疡主要是防御-修复因素减弱。十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强所至。１.胃酸和胃蛋白酶的侵袭力。胃蛋白酶活性是pH依赖的，因此胃酸是溃疡发生的决定性因素。胃酸分泌增多主要与以下因素有关：壁细胞数量增多壁细胞对刺激物敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷迷走神经张力增高２.胃黏膜防御功能决定胃粘膜抵抗能力的因素：粘膜血流、上皮的再生、粘液分泌及粘膜屏障的完整性（1）.黏液分泌和黏膜屏障的完整性受损（2）.上皮细胞的更新受影响。（3）.黏膜血循环障碍。３.幽门螺杆菌感染。80%以上的十二指肠溃疡及50%的胃溃疡与HP有关。HP根除后复发率下降。4.遗传因素消化性溃疡的发生具有遗传因素的证据5.胃十二指肠运动异常胃排空加快，十二指肠球部的酸负荷量增大DU胃排空延迟GU5.其他精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当气候因素、对胃黏膜有刺激性的药物如甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等二、病理部位：胃溃疡：多发于胃窦、胃窦-胃体交界的小弯侧，少数发生在胃体、幽门前方或幽门管内。十二指肠溃疡：好发于球部，5%位于球后以下的部位—球后溃疡。在球后的前后壁或大小弯侧同时见有溃疡——对吻溃疡。胃和十二指肠均有——复合溃疡数目：多为单发，少数可有2~3个并存——多发性溃疡。形态：溃疡大小不等，深浅不一，胃镜下呈：圆形或线形，边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白苔（纤维素渗出物），周围黏膜充血、水肿、增厚。三.临床表现年龄越小，症状越不典型。不同年龄患者的临床表现有各自特点。1.新生儿继发性溃疡多见，常见有原发病：早产、出生窒息等缺氧缺血、败血症、低血糖、呼吸窘迫、中枢神经疾病等。急性起病，呕血、黑便。2.婴儿期继发性溃疡多见，发病急，首发症状可消化道出血和穿孔。原发性以胃溃疡多见。表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。3.幼儿期胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部胀疼痛，烧灼感少见，食后减轻，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。4.学龄前及学龄期以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀疼痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。并发穿孔时是疼痛剧烈发射至背部及左上腹部。也有仅表现为贫血大便隐血（+）。四、并发症：1.出血临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。可并发缺铁性贫血。（出血可作为消化性溃疡的首发表现）2.穿孔三种结果：①破溃入腹腔引起弥漫性腹膜炎。②溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官——穿透性溃疡。③溃疡穿孔至空腔器官形成瘘管。3.幽门梗阻多见于十二指肠溃疡，也可发生于幽门前或幽门管溃疡。五、辅助检查：1.粪便隐血试验：素食3天后检查，阳性者提示可能有活动性溃疡。2.上消化道内镜检查：是当前公认诊断溃疡准确率最高的法。3.胃肠X线钡餐造影：虽然应用较广泛，但此诊断手段不够敏感和特异。胃角溃疡0.8×0.5cm4.幽门螺杆菌检测侵入性：胃镜检查和胃黏膜活检快速尿激酶试验组织学检查、黏膜涂片染色镜检、PCR等非侵入性：13C-尿素呼气试验（准确、特异、快捷、无痛苦，无创伤）13C尿素呼气试验方法的原理是：人胃内的Hp可释放出具有特异性、内源性的尿素酶，它可以把尿素分解为NH3和CO2，CO2被肠道吸收后可以呼气排出，口服稳定同位素13C标记的尿素后，若有Hp感染，其呼气中会含有13C标记的CO2，将呼气中CO2提纯，用高精度的气体同位素比质谱仪检测，即可诊断Hp的感染，由于口服的13C尿素在胃中可均匀分布，只要在13C尿素接触的部位存在着Hp感染，就可灵敏地检测到，被检查者在口服100毫克左右13C尿素后，仅需在30分钟后吹几口气，即可获得可靠的测定结果，准确性为95%，如果仅为检测幽门螺杆菌，该方法可避免胃镜下获取胃粘膜组织进行诊断所带来的不便，因此国际公认该方法是Hp诊断的金标准。六.诊断和鉴别诊断易误诊和漏诊，及时进行上消化道内镜检查，尽早明确诊断。应与以下疾病相鉴别:1.腹痛应与肠痉挛、蛔虫症、腹内脏器感染、结石等疾病鉴别。2.呕血新生儿和小婴儿呕血可见于新生儿自然出血症、食管裂孔疝等；年长儿需与肝硬化致食管静脉曲张破裂及全身出血性疾病鉴别。3.便血消化性溃疡出血多为柏油样便，鲜红色便仅见于大量出血者。应与肠套叠、美克尔憩室、息肉、腹型过敏性紫癜及血液病所致出血鉴别。七.治疗目的:①缓解和消除症状；②促进溃疡愈合；③防止复发；④预防并发症。1、一般治疗：急性出血时，防止失血性休克。禁食同时注意补充足够血容量。失血严重时应及时输血。培养良好的生活习惯。2、药物治疗：原则为:抑制胃酸分泌和中和胃酸，强化黏膜防御能力，抗幽门螺杆菌治疗。1.抑制胃酸治疗（1）H2受体拮抗剂：直接抑制组织胺、阻滞乙酰胆碱和胃泌素分泌，达到抑酸和加速溃疡愈合的目的。常用:①西米替丁（cimitidine）：10～15mg/kg/日,分4次于饭前10分钟至30分钟口服，或分1～2次/日静脉滴注；②雷尼替丁（ranitidine）：每日3～5mg/kg，每12小时一次，或每晚一次口服，或分2～3次/日静脉滴注，疗程均为4～8周（2）质子泵抑制剂（PPI）：作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶活性，阻抑H+从细胞浆内转移到胃腔而抑制胃酸分泌。奥美拉唑（omeprazole,洛塞克）：0.60～0.8mg/kg日，清晨顿服。疗程2～4周。（3）.中和胃酸的抗酸剂：抗酸剂与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。常用：碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等。（4）.胃泌素受体阻滞剂：主要用于溃疡病后期，作为其它制酸药停药后维持治疗，以防胃酸反跳。如：丙古胺2.胃黏膜保护剂①硫糖铝：在酸性胃液中与蛋白形成大分子复物。常用剂量：每日10～25mg/kg，分4次口服，疗程4～8周。②枸橼酸铋钾：在酸性环境中沉淀，与溃疡面的蛋白质结合，覆盖其上，形成一层凝固的隔离屏障。促进前列腺素分泌，还具抗幽门螺杆菌的作用。剂量6～8mg/kg/日，分3次口服，疗程4～6周。Hp感染的根除治疗1．根除Hp的常用药物：(1)抗生素：阿莫西林50mg/(kg-d)，分2次（最大剂量lg，2次／d）；甲硝唑20mg/(kg．d)，分2次（最大剂量0．5g，2次／d）；替硝唑20mg/(kg．d)，分2次；克拉霉素15-20mg/(kg．d)，分2次（最大剂量0.5g，2次/d）。(2)铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（6岁），6-8mg/(kg．d)，分2次（餐前口服）。(3)抗酸分泌药：PPI:奥美拉唑，0.6-1.0mg/(kg．d)，分2次（餐前口服）。2．根除Hp的治疗方案：(1)一线方案（首选方案）：适用于克拉霉素耐药率较低(20%地区，方案为：PPI+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14d；若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐药率较高(20%)的地区，含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作为一线疗法。(2)二线方案：用于一线方案失败者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），疗程10或14d。4.手术治疗：有以下情况，可考虑手术治疗①溃疡合并穿孔；②难以控制的出血，失血量大，48小时内失血量超过血容量的30%；③有幽门完全梗阻，经胃肠减压等保守治疗72小时仍无改善；④慢性难治性疼痛。谢谢！