心梗的心电图定位诊断

心肌梗死的心电图定位诊断心电图不仅可以判断急性心肌梗死的存在、而且可以对心肌损伤/坏死的具体部位作出定位诊断。传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图形(病理Q波)出现的导联前间壁心肌梗死:V1、V2、(V3)导联前壁心肌梗死:V3、V4、(V5)导联广泛前壁：V1~V6导联前侧壁:V5、V6、(I、aVL)导联高侧壁:I、aVL、(V5、V6)导联下壁:II、III、aVF导联后壁:V7~V9导联右室:V3R~V5R导联坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据，但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，大量濒死心肌的挽救，梗死面积的缩小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波;同时再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。病理性Q波形成条件：①心肌梗死的直径2.5cm②梗死心肌的厚度左室壁的50％或厚度0.5~0.7cm。③梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内损伤性ST段抬高在早期再灌注治疗广泛应用后，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断依据。*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现，但不是急性心肌梗死的诊断标准。通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种影像学检查的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌梗死定位诊断有一些不足之处。*根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉(罪犯动脉)作出判断。79间隔支：供血室间隔前上2/3。对角支：供血前壁、前侧壁。右室前支：和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁。左房支:钝缘支：供血左室高侧壁、后侧壁。左室后支：左优势型后降支：左优势型圆锥支窦房结动脉右室支锐缘支后降支左室后(侧)支房室结支左室的血液供应前间壁、前壁—LAD前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支）后侧壁—LCX或RCA下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX冠状动脉供血范围右室的血液供应，主要来自RCA右室前壁—右室支右室侧壁—锐缘支右室后、下壁—后降支右室流出道和肺动脉圆锥部—圆锥支窦房结—RCA（窦房结动脉）房室结—RCA（房室结支）房室束—RCA（房室结支）和LAD（第1间隔支）双重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支和左前分支—LAD（第1间隔支）左后分支—LCX和RCA双重供血左主干闭塞的心电图表现①前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死②仅avR导联ST抬高或avR、V1导联ST抬高，STavRSTv1，其它大多数导联ST下移；12导联心电图主要表现为avR,V1导联ST段抬高且STavRSTv1,ST段向量方向相反的导联表现为ST压低，主要为V2~V6,II,llI,avF以及I,avL导联ST压低;容易误诊为心内膜下心肌梗死。急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供血区域均会受到累及，因此ST段综合向量偏移方向指向右上。avR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过影响第一间隔支引起室间隔底部缺血，导致avR导联ST段抬高；回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血，后壁缺血的电活动可能会抵消前壁缺血的电活动，使得左主干闭塞时V1导联抬高程度低于前降支闭塞时心内膜下心肌梗死？左前降支及其分支闭塞的心电图表现前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死①前壁心梗伴avL、Ⅰ导联ST段抬高,Ⅲ、aVF导联ST段压低,闭塞部位多在LAD近端②前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,则多为LAD远端病变。③前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于LAD近端(第一间隔支水平)V1~V5、I、aVL导联ST上抬，Ⅲ、aVF导联ST下移考虑广泛前壁AMI。--LAD近端左回旋支及分支闭塞的心电图表现解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响，预测符合率低（56%）①钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)②非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展③优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞④优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高STⅡ抬高；RV1-V3增高。考虑下壁、后侧壁AMI。--LCX（优势）右冠脉及其分支闭塞心电图表现下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）,少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。V1~V3导联ST段上抬V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死，但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。鉴别要点：①V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低②多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变③有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。V1~V3导联ST段上抬前室间隔右侧由LAD第一间隔支和RCA圆锥支双重供血，当圆锥支较大保证了该区供血，V1导联可无ST段抬高;反之ST段抬高预示圆锥支较小未能达到该区。V3R和V4R导联ST段上抬多与下壁急性心肌梗死并存，示RCA近端闭塞引起右室和下壁急性心肌梗死。偶见与广泛前壁急性心肌梗死并存，且V1、V3R、V4R导联ST段抬高的程度逐次降低(图3)，可为LAD近端闭塞的特殊表现(圆锥支小，右室前支影响)。V3R和V4R导联ST段上抬急性下壁心梗多由RCA闭塞引起(80%~90%),亦可为LCX闭塞，少数为LAD闭塞引起，是梗死相关动脉心电图分析的难点。注意分析STIII/STII，侧壁导联I,aVL，前壁导联STv1~V3及STv3/STIII。和STII与STaVF关系，右胸和侧后壁导联等均有助分析。II、III、aVF导联ST段上抬①II与III导联ST段抬高:STIII/STII1(伴I导联ST压低)多为RCA病变；STIII/STII≤1，多为LCX病变。因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下电活动的STIII抬高明显，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。②侧壁I、aVL导联ST段:在下壁急性心肌梗死中I,aVL导联ST段下移多见于RCA闭塞，而I,aVL导联ST段无下移或抬高者，多见于LCX闭塞下壁急性心肌梗死并缓慢性心律失常:房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病变。窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA，冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用心电图无创分析梗死相关动脉。在梗死相关动脉心电图分析时要求:①必须熟练掌握急性心肌梗死的心电图、冠脉解剖及供血有关知识②在分析中应注意:梗死区内导联间的相互关系（如II与III，V1~V3,V1~V4R等ST段抬高）、对远离区的影响（如下壁急性心肌梗死时，I、aVL及V1~V3导联ST段）、各部位之间的连带关系和有特殊意义的心电图改变（过缓性心律失常）等均有助梗死相关动脉分析③要客观对待分析结果:冠脉血管及其分支分布和相对优势个体差异较大，侧支循环和多支病变相互影响均会影响分析的准确性，要客观地对待分析结果。