以电子病历为核心的临床信息系统(最新修)

基于电子病历系统的医疗质量信息评价十堰市人民医院医务处金辉2014-03-28以电子病历（广义）为核心，评估范围涉及到方方面面人力资源硬件/技术信息管理运营管理……设备/接口财务管理以EMR为核心HMISS体系分析HMISS体系介绍六级：结构化病历；三级CDSS；临床数据闭环管理围绕安全与质量HMISS体系介绍注重标准化与共享HMISS体系分析评级从低到高，信息系统集成的广度、深度，数据的标准化以及信息共享程度逐渐增大，最终达到院内、院间无纸化信息交流Stage1Stage3Stage6Stage7数据标准化信息系统集成的广度、深度信息系统集成：业务流程集成、功能集成、数据集成医嘱＋临床路径(CPOE＋CP)电子病历（EMR）收入成本（HRP）血库导管EchoHolter膀胱镜心电图肌电图消化内镜气管镜EtcICU呼吸睡眠放射常规超声核医学微生物手术病理AMISProcs/Ops影像检验细胞病理移动医疗病理手术麻醉以电子病历为核心的医院临床信息系统形态学移动护理移动医疗安全核查电子病历应用的阶段临床应用•四种录入方法•标准打印格式•个性化模版制作•多系统集成•知情同意书•ICD诊断•院感传染病系统上报质控应用•自动提醒•251个质控点•质控灵活设置•质控报表全面高效拓展应用•医技科室•职能科室•科研实验室•门诊电子病历•护理•健康档案深入应用•结构化病历•临床研究平台•首页自动生成•电子签章临床应用阶段四种录入方法标准打印格式个性化模版制作多系统集成院感、传染病系统上报知情同意规范实用ICD诊断标准好用四种录入方法病历资料引用历史病历资料应用积累了近千份各个不同病种的结构化病历模板，涵盖各常见病种及症状。集成近千份病历模版集成展现长短期医嘱(CPOE)电子病历集成查看PACS报告及数据系统可以与PACS系统对接，直接调阅相关的影像图片。集成展现影像系统(PACS)在电子病历中可以直接进行手术排班集成展现手术麻醉系统(AMIS)临床路径电子病历ClinicalPathway&EMR临床随访库FollowUp生物标本库BioBank阶段2：以电子病历为核心的三位一体（Trinity）管理平台规范的临床诊疗---电子病历&临床路径知情同意书ICD10诊断管理全过程全员质控病案首页自动生成结构化病历知情同意书根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS），国家食品药品监督管理局（SFDA）知情权同意权举证的法律依据医疗质量控制诊疗常规32个科室422种疾病知情同意书（348份）公共部分公共告知；10份通用知情同意书；12份临床科室34个科室；330份医技科室2个医技科室；6份规范医疗文件348个知情同意书模版质量控制阶段自动提醒功能251个质控点，其中194自动质控点医务质控灵活设置质控报表全面高效入院病历在院病历出院病历归档病历全程网络质控终末质控质控开始质控结束病人入院病人出院病历书写全程质控体现“事前提醒”，“事中监测”，“事后检查”的全过程质量管理，质量管理思路涵盖各个环节质控点总数自动控制点总数已启用的质控点数已启用的自动质控点数时间类44441515质控评分表142859155开关控制类54543232逻辑类4403权限类7733汇总：2511941411080501001502002503001234系列1251194141108数量质控点汇总质控点汇总251个质控点编号质控位置质控点描述状态质控方式1病案首页医疗信息未填写（指空白首页）启用自动2传染病漏报启用手动3血型或者HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写未启用自动4主要诊断选择错误启用手动5无科主任、主（副）主任医师签字启用手动医院感染未填启用手动67药物过敏未填写启用手动8不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）启用手动9手术、操作名称填写有缺陷未启用手动10入院记录无入院记录启用自动11无主诉启用自动12主诉描述有缺陷启用手动13无现病史启用自动14现病史描述有缺陷启用手动15主诉与现病史不符启用手动16无既往史、家族史、个人史启用自动17无体格检查启用自动18体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征启用手动19无辅助评估记录启用手动20无专科检查启用自动21专科检查记录有缺陷启用手动22无初步诊断、确定诊断或入院诊断、确定诊断有缺陷启用自动23缺住院医师、主治医师签字启用手动24缺确诊日期启用自动25不规范书写启用手动26诊断主次颠倒未启用手动27体格检查记录有缺陷未启用手动28无初步诊断未启用自动29病程记录首次病程未在患者入院后24小时内完成启用自动30首次病程记录中无“病历特点”、“诊断依据”、“诊断及鉴别诊断”之一者启用自动31患者入院48小时内无主治医师查房，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录启用自动32医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录启用自动3324小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录启用自动34对危重患者不按规定时间记录病程启用自动35疑难或危重病历无科主任或主（副主）任医师查房记录启用自动36危重病人病历无科主任或主任医师查房记录启用自动37抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见启用自动38无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者、亲属、医师签字启用自动39中等以上手术无术前讨论记录启用自动40无手术、麻醉知情同意书启用自动41新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认启用手动42无麻醉记录启用自动43手术记录未在24小时内完成启用自动44植入体内的人工材料的条形码未粘帖在病历中启用手动45无死亡抢救记录启用自动46抢救记录未在抢救后6小时内完成启用自动47缺死者家属同意尸检的意见及签字记录启用自动48对病情稳定的患者未按规定时间记录病程启用自动49入院每30天写一次阶段小结启用自动50治疗或者检查不当启用手动51病情变化时无分析、判断、处理及结果启用手动52检查结果异常无分析、判断、处理的记录启用手动53重要资料未做记录或记录有缺陷启用手动54未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明启用手动55无上级医师常规查房记录启用自动56上级医师查房无重点内容或未体现教学意识启用手动57无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写启用自动58自动出院或放弃治疗无患者/家属签字启用自动59无操作记录启用自动60无术前小结记录启用自动61无手术前后麻醉医师查看患者的病程记录启用自动62手术记录内容有明显缺陷启用手动63无术后首次病程记录启用自动64无手术前术者查看患者的病程记录启用自动65术后三天内无上级医师或术者查房记录启用自动66术后三天内无连续病程记录启用自动67缺出院前一天记录启用自动68缺出院前上级医师同意出院记录启用自动69不规范书写启用手动70首次病程记录中缺中医辨病辩证、西医诊断依据、鉴别诊断、或诊疗计划未启用手动71首次病程记录中中医辨病辨证、西医诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划等内容有缺陷未启用手动72特殊检查（治疗）同意书缺项未启用手动73病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录未启用手动74无交接班记录未启用自动75手术无术前讨论记录未启用自动76无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写未启用自动77首次病程记录中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者未启用自动78患者入院72小时内无副主任及以上职称医师的查房记录未启用自动79病重病人至少每天有三次病程记录未启用自动80需由术后随访（全身麻醉术后随访3天，分离麻醉、硬膜外、骶管麻醉术后随访2天）记录未启用手动81主任医师（或副主任）查房记录需要入院后前4天有一次，以后每7天有一次启用手动82住院超过30天病人无阶段小结启用自动83转科病人无转出记录启用自动1病案首页医疗信息未填写（指空白首页）启用自动2传染病漏报启用手动3血型或者HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写未启用自动4主要诊断选择错误启用手动5无科主任、主（副）主任医师签字启用手动6医院感染未填启用手动7药物过敏未填写启用手动8不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）启用手动9手术、操作名称填写有缺陷未启用手动10入院记录无入院记录启用自动11无主诉启用自动12主诉描述有缺陷启用手动13无现病史启用自动14现病史描述有缺陷启用手动15主诉与现病史不符启用手动16无既往史、家族史、个人史启用自动17无体格检查启用自动18体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征启用手动19无辅助评估记录启用手动20无专科检查启用自动67张质控报表临床医疗质量管理依托信息化工具化、自维护质控点系统自动质控点灵活设置事中自动质控关键指标取值范围体温不能低于35℃，不能高于45℃；呼吸次数不能为空根据自定义正常范围，对于超出正常范围的数据系统自动警示事中自动控制病历不能空项事中提醒医生填写必填项自动统计评分“事后检查”使质量管理部门借助于系统，对在院病人的病历进行监测评分，实现“环节质控”，对出院病人病历进行“终末质控”。事后检查电子病历系统自动质控医务处病历抽查临床专家内涵检查科室质控员每月自查10份实时监控实时反馈降低成本问题集中多发科室重点抽查运行病历质控通过电子病历系统检查病历演示1通过电子病历系统检查病历演示2病历质量全程监控切实提高病历质量电子病历系统自动质控点设置系统自检结果查询演示1系统自检结果查询演示3系统自检结果查询演示4未按时完成各种记录具体项目、医生、病历号等可查询、可导出病历未按时完成情况个体纠错短信模板主任您好：3月5日-3月11日（上周）**科1.未按时在8小时内完成首程记录的病历2份：***；***;2.未按时在24小时内完成入院记录的病历1份：***；3.未按时在48小时内完成主治医师首次查房记录的病历1份：***；4.未按时在72小时内完成（副）主任医师首次查房记录的病历1份：***。请您督促医生按时完成病历。如短信有误请及时与我联系运行病历质控评分演示1运行病历质控评分演示2检查结果实时反馈运行病历质控评分演示3自动对已设置的质控点进行评分人工对病历主观内容质控，重点内涵检查检查结果实时反馈终末病历检查批量质控单份病案质控死亡病历100%质控电子病历系统实时反馈手机短信质控周报质控员例会实时监控实时反馈降低成本重点科室重点医生面对面质控信息反馈运行病历质控记录反馈终末病案质控记录反馈未按时完成病历情况反馈首程记录：8小时内（小于480分钟）入院记录：24小时内（小于1440分钟）主治医师首次查房记录：48小时内（小于2880分钟）主任//副主任医师首次查房记录：72小时内（小于4320分钟）病历记录实际完成时间情况反馈系统消息栏通过电子病历系统消息栏发布各种消息，使医生在登陆电子病历系统时，第一时间可以看到，以保障管理部门与临床医生联系渠道的畅通运行病历终末病案医疗根据自定义条件要求，形成各种报表，可查阅、可导出病历质控报表各种质控报表各种质控报表质控日报、月报、季报、年报科室申请、审核医务处审批病历召回申请、审批临床住院医师申请临床上级医师审核医务处审批严格控制召回、修改病历：申请、审批、修改三个环节；对医生（who）、何时改(when)、改的什么内容(what)等信息进行了记录。病历召回情况统计拓展应用阶段医技科室使用电子病历职能处室使用电子病历科研实验室使用电子病历护理系统使用电子病历门诊电子病历健康档案BI从最初的单一临床用户，发展到覆盖科研实验室、医技科室、管理职能部门的格局从单向的从其他系统拿数据，发展到向其他系统提供数据，形成多系统、多用途交织运行的数据应用格局，使数据利用最大化、最优化谢谢！