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施晓蕊2018-7-22目录01概念02病因04病例分析护理评估护理诊断及措施护理目标护理评价05知识拓展03发病机制CONTENTS临床表现及特点01指全部或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴有意识障碍。它是儿科常见的急症，惊厥是指全部或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴有意识障碍。它是儿科常见的急症，以婴幼儿多见，反复发作可引起脑组织缺氧性损害。惊厥持续状态是指惊厥持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复者。多见于癫痫大发作、破伤风、严重的颅内感染、脑瘤等。以婴幼儿多见，反复发作可引起脑组织缺氧性损害。是指惊厥持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复者。多见于癫痫大发作、破伤风、严重的颅内感染、脑瘤等。什么是高热惊厥病因及发病机制02病毒、细菌、原虫等引起的脑膜炎、脑炎、脑脓肿等高热惊厥、其他部位感染引起的败血症、破伤风等原发癫痫、脑外伤、脑占位性病变、先天脑发育不良等窒息、中毒、电解质紊乱、严重的心肺肾疾病等颅内感染颅外感染颅内疾病颅外疾病惊厥是一种暂时性神经功能紊乱。因小儿大脑发育未完善，神经髓鞘未完全形成，因此较弱的刺激也能在大脑皮层形成强烈兴奋灶并迅速泛化，导致神经细胞突然大量、异常、反复放电而引起惊厥。02.2临床表现03面部及四肢强直性或阵挛性收缩双眼固定、上翻或斜视牙关紧闭伴意识丧失肤色的改变03.21.6个月-3岁最易发病2.先发热，后惊厥3.全身惊厥发作4.持续时间短5.意识恢复快6.家族有惊厥史，预后良好特点04病例分析患儿王一惟，男，1岁8个月，患儿7天前在无明显诱因下出现咳嗽，阵发性有痰不易咳出，家长予口服药物治疗，效果不佳，7月11日上午患儿出现发热，体温不详，家长未在意，到我科就诊时发生抽搐，表现为双眼上翻，四肢强直，呼之不应，约2-3分钟后患儿惊止，17：30由医生送入抢救室，查体T39.9℃，SPo297%，P：157/min，R：50/min，患儿口唇面色红润，间断入睡。立即开通静脉通路，遵医嘱给吸氧，心电监护，NS30ml+水合氯醛5ml灌肠，复方氨林巴比妥1.25ml肌注，嘱家属多喂水，辅以物理降温，18:00后复测T37.8℃。医生嘱继续观察，18:30复测T37.6℃,18:35遵医嘱停吸氧，心电监护，家属抱患儿离开病区。诊断：热性惊厥实验室检查：血RT白细胞：10.19*10^9/L中性粒细胞百分比:58.9%；血生化示正常，大小便常规示正常；脑电图，头颅CT未见明显异常；胸片显示支气管肺炎血常规示：白细胞1.39*10^9/L，中性粒细胞百分比:47.5%护理评估020301既往患儿是否有发病史，家族是否有既往病史患儿近期疾病情况是否存在引发患儿发热的物理因素，如患儿衣物包裹过多、不良饮食习惯等护理诊断有窒息的危险-与高热惊厥有关体温升高-与感染有关清理呼吸道无效-与呼吸道分泌物过多有关急性意识障碍-与惊厥发作有关有受伤的危险-与抽搐、意识障碍有关恐惧、知识缺乏与家长缺乏惊厥的急救护理及预防知识有关护理措施0102有窒息的危险-与高热惊厥有关:I1平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅I2：床边备吸痰器，吸痰prnI3：及时清除口腔异物及分泌物I4：吸氧目标及评价：留观期间不发生窒息；未发生窒息体温升高-与感染有关:I1给予松解衣被，温水擦浴，降温贴敷于头部I2：开通静脉通路遵医嘱予以退热药物治疗I3：遵医嘱予以抗感染治疗I4：q4h测体温，监测体温变化目标及评价：留观期间患儿体温不升高；患儿体温持续下降至正常水平0304护理措施清理呼吸道无效-与呼吸道分泌物过多有关:I1:患儿卧床休息时，应尽量采取半卧位或高枕卧位，抱起时抬高头部，以利于肺部的扩张和分泌物的排出。I2：指导其家长手背隆起、手掌中空、手指弯曲、拇指紧靠食指，有节奏的自下而上、由外向内轻轻叩打I3：遵医嘱用药，告知药物作用及副作用。I4：做好随时吸痰准备。目标及评价：留观期间咳嗽较前好转急性意识障碍-与惊厥发作有关:I1:医嘱予以吸氧对症处理I2:平卧或侧卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅I3:加强生活护理,保持床单位清洁I4:加强巡视病房，加强陪护，监测病情变化目标及评价：留观期间患儿抽搐缓解后意识渐正常0506护理措施有受伤的危险-与抽搐、意识障碍有关：I1：拉起床边护栏，必要时使用约束带约束四肢，移开可能伤害患儿的物品I2：惊厥发作时，勿强力按压或牵拉患儿肢体I3：发作时及时通知医生予以对症处理I4：加强陪护目标及评价：留观期间未发生受伤恐惧、知识缺乏与家长缺乏惊厥的急救护理及预防知识有关：I1：予以疾病知识宣教I2：予以用药知识宣教I3：加强心理护理，多与患儿家属沟通目标及评价：留观期间家属能基本说出该病的相关知识，紧急处理方法，焦虑明显减轻急救方法平卧位，头偏一侧合谷穴①保持环境安静，清洁减少刺激，保持室内空气流通;②高热者应及时松解衣裤以利散热;③注意安全，专人守护，防止发生骨折，舌咬伤，碰伤，跌伤等意外事故;④供给充足的热量和水分;⑤对家长予以安慰、解释，争取合作，指导家长掌握终止惊厥的紧急措施，如针刺人中，合谷及物理降温等，患儿应加强户外活动和锻炼。①让患儿平卧，头偏向一侧，必要时吸痰，保持呼吸道通畅;②吸氧;③高热者给予物理降温或药物降温;④准备好开口器，气管插管，气管切开包，人工呼吸机及急救药品。立即通知医生小儿惊厥①监测生命体征;②观察面色，心音，心率，意识，瞳孔等;③观察惊厥发作情况;④观察排泄物性状。①遵医嘱迅速使用止痉药物;②针刺人中，合谷;③治疔脑水肿;④维持水和电解质平衡⑤病因治疗;⑥注意留取标本，并及时送检，协助患儿行脑电图等特殊检查。小儿高热惊厥1.评估2.初步判断3.紧急处理4.确认有效医嘱并执行5.监测6.保持舒适①头向后仰，双目凝视或眨动:②双手紧握，四肢抽动或强直，意识障碍;③口吐白沫，全身挺直呈角弓反张状，持续时间多为数秒钟或数分钟;④呼吸不规则、面色青紫，大小便失禁，或伴有高热等。小儿高热惊厥抢救流程应急预案●1、患儿发生高热惊厥后，立即将患儿置于去枕平卧位，头偏~侧，解松衣领，指压人中、合谷，并同时通知医生。●2、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物及呕吐物，备好急救药品、物品。配合医生进行抢救。●3、立即建立静脉通道，遵医嘱使用安定、苯巴比妥等抗惊厥药物。●4、遵医嘱使用药物降温或物理降温。●5、吸氧、心电监护。●6、做好安全防护。●7、严密观察病情变化。●8、抢救结束后及时记录用药及病情变化。●9、做好心里护理。●10、做好护理记录。知识拓展1.常用止惊药物有哪些?其常用的剂量是多少?给药途径是什么?(1)地西泮首选药物，0.3~0.5mg/kg(最大剂量10mp)静注(1~2mg/min)，5min内生效，但作用短暂，必要时15min后可重复静注。也可保留灌肠，同样生效。但肌注效果不佳。(2)苯巴比妥新生儿惊厥时首选，15~30mg/kg静注，新生儿破伤风仍因首选地西泮。其他年龄小儿可用苯巴比妥10mg/kg静注(每分钟不大于50mg)。(3)10%水合氯醛每次0.5ml/kg,一次最大剂量不超过10ml,加等量生理盐水保留灌肠。2.惊厥发作时，为何要注意观察惊厥类型?答:惊厥发作时，应注意观察惊厥类型。若惊厥持续时间长，频繁发作，应警惕有无脑水肿、颅内压增高的表现，如发现患儿收缩压升高，脉率减慢，呼吸节律慢而不规则，双侧瞳孔扩大，则提示颅压增高，应及时报告医师，并及时采用降颅压措施。05