3.耿岚岚-消化内镜在儿科的应用进展

消化内镜在儿科的应用进展广州市妇女儿童医疗中心消化科耿岚岚消化内镜的发展•硬式内镜•纤维内镜•电子内镜：1983年第一代，现在第三代电子胃镜、结肠镜、小肠镜、十二指肠镜、超声内镜FUJINONOLYMPUSPENTAX内镜下治疗•内镜下胃内异物取出术•内镜下止血术•消化道狭窄球囊扩张术•食道覆膜支架置入术•消化道息肉切除术•消化道血管瘤尼龙绳套扎术•食道静脉曲张硬化剂注射治疗•经皮内镜下胃造瘘术•内镜下粘膜切除术•内镜下粘膜剥离术•经口内镜下肌切开术（POEM）内镜下氩气刀止血术内镜下氩气刀止血术两周后复查内镜下钛夹止血内镜下钛夹止血女，4岁，因“腹痛16天，反复血便13天”，诊断：十二指肠球部多发溃疡并出血食道静脉曲张硬化剂注射治疗食道静脉曲张硬化剂注射治疗治疗前治疗后患儿，男，3岁，诊断：先天性肝纤维化消化道血管瘤注射硬化剂及尼龙绳套扎消化道血管瘤注射硬化剂止血及尼龙绳套扎球部胃窦回肠末端双气囊电子小肠镜小肠镜适应症1.消化道出血病人，经胃镜和结肠镜检查未能发现病变，临床怀疑有小肠疾病者。2.克罗恩病的全消化道评估。3.不完全小肠梗阻。4.疑有小肠器质性病变者，如小肠肿瘤、小肠吸收不良综合征、慢性腹痛及慢性腹泻等。5.多发性息肉患者的全消化道评估。6.小肠造影或胶囊内镜有小肠异常发现者。7.开展小肠疾病的内镜下治疗：息肉的电切术、小肠出血的注射治疗及异物的取出术（包括滞留的胶囊内镜）。小肠镜禁忌症1.明确或可疑的小肠穿孔。2.腹腔广泛粘连者。3.精神障碍患者不能配合。4.急性心肌梗死及严重呼吸功能障碍者。5.血液动力学不稳定。6.有凝血功能障碍。7.有其它内镜检查禁忌症者。17双气囊电子小肠镜的组成内镜（EN-450P5/T5）外套管（TS-12140/TS-13140）气囊（BS-1/BS-2）气泵（PB-20）EPX-4400系统18双气囊小肠镜的插入原理•本系统利用两个气囊交替固定肠管，利用有效长度仅2米的内镜和柔软的外套管交替插入来完成对6米长左右的小肠的诊疗。•气囊未充气的内镜和外套管先后进入十二指肠以后，打开两者的气囊，固定肠管后向近侧收迭肠管。内镜的气囊放气，内镜继续沿被外套管固定的肠管滑插到屈氏韧带后，打开气囊固定肠管。外套管的气囊放气，外套管再次沿着内镜插入后，打开气囊固定相应部位的小肠管。如此交替反复，将内镜插入小肠深处，直到回盲部。19双气囊电子小肠镜•耐受性、时间性、消毒2条内镜•上镜：口腔回肠中段（1-4组小肠）•下镜：肛门回肠上段（4-6组小肠）小肠：内镜检查无盲区（全小肠检查)小肠镜诊断美克尔憩室患儿男，12岁，距回盲瓣42cm，大小2.5×2.2×1.7cm，病理：内衬小肠粘膜上皮和胃粘膜上皮。小肠镜诊断美克尔憩室例一例二距回盲瓣约60cm小肠镜淋巴管扩张症经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）十二指肠镜适应症1.胆道梗阻引起的黄疸2.临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）3.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等4.原因不明的胰腺炎5.Oddi括约肌测压6.胰管或胆管的组织活检需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断时才考虑应用禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.对碘造影剂过敏ERCP：患儿，男，6岁，复发性胰腺炎胰管开口弓刀切开胰胆管造影总胆管结石ERCP取石术切开乳头、造影取石球囊套取取石网篮套取胰管开口超声内镜超声内镜适应症1.确定消化道粘膜下肿瘤的起源与性质2.判断消化系肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性3.胰胆系统肿瘤4.慢性胰腺炎5.十二指肠壶腹部肿瘤的鉴别诊断6.纵隔病变7.判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果禁忌症消化道超声内镜检查的禁忌证基本上与一般内镜检查相同超声内镜的分类与应用扫描性质分类机械扫描MechanicalScanning电子扫描ElectricalScanningEG—530UREG—530UTP2615PL-2226-7.5电子扫描ElectricalScanning驱动电路先端部安置一组微探头群，通过发出一个个电子序号，对物体作线阵扫描机械扫描MechanicalScanning通过机械旋转装置，驱动先端部的探头，做圆周扫描一个振子扫描方式分类凸阵扫描CurveLinearArray线形扫描LinearScanning扇形扫描SectorScanning环形扫描RadialScanning环形扫描与内镜插入方向垂直并环绕进行诊察的扫描扇形/凸阵扫描与内镜插入平行的切面的扫描方式扇形凸阵环形线形不同扫描方式的图像形状不同扫描方式的临床用途•环形扫描主要用于诊断•凸阵/扇扫主要用于FNA与FNT在图象中针的断面是看不到的超声内镜与微探头的区别〈超声内镜〉•可超声诊断隆起形病灶与周围脏器•具有内镜超声同时观察功能，可活检•与频率相同的微探头相比，分辨率更好•超声振子寿命长于微探头〈超声微探头〉•插入钳道贴近病灶进行扫描，不可诊断周围脏器•操作比超声内镜更简便•价格便宜•可通过狭窄部位的超声波检查内镜超声小探头（SP-702）运用SP702EUS影像5层结构1.界面（上皮层）高回声2.粘膜层-粘膜肌层低回声3.粘膜下层高回声4.固有肌层低回声5.浆/外膜层高回声12543胃腔5-layer食管狭窄病例，男，11岁，已扩张11次，放食管支架2次。超声微探头检查食管距门齿16-28cm食管壁增厚，达5.5mm，以固有肌层为主，狭窄处部分壁全层呈高回声，层次消失，壁明显增厚，达12mm,以固有肌层为主。异位胰腺胃窦纤维瘤（起源于粘膜下层的梭形稍强回声区）12543内镜下粘膜切除术和粘膜剥离术什么是早期癌？•浸润深度：m、sm为早期癌•浸润深度：pm、s为进展期癌m:粘膜层mm:粘膜肌层sm:粘膜下层pm:固有肌层s:浆膜层什么是EMR/ESD？EndoscopicMucosalResection内镜下粘膜切除术消化道粘膜下注射隆起，用电圈套器将病变组织切除EndoscopicSubmucosalDissection内镜下粘膜剥离术消化道粘膜下注射隆起，用特殊的高频电刀将病变组织切除ESDorEMRor外科切除？MorSMCaMorSM侵犯表浅直径＜2cm直径≥2cm内镜切除可以内镜切除不可以内镜切除（全部活检）病理活检跟进外科手术切除大面积粘膜下层侵犯诊断肿瘤大小组织学类型侵犯深度HDFICE光学放大染色EUSEMR/ESD的适应症•巨大平坦息肉直径≤2cm•早期消化道肿瘤•食管重度异型增生、原位癌、粘膜内癌；胃腺瘤伴有高度异性增生，各种分化型的粘膜内癌；•粘膜下肿瘤•尚未累及肌层的直径＜1.0cm的类癌•EMR术后复发EMR/ESD治疗的优势处理快速1最小的创伤（无切口、无需麻醉）2EMR临床优势提供高准确度的组织学诊断依据1精确切除，降低肿瘤再复发的危险2ESD临床优势EndoscopicMucosalResection(EMR)粘膜下局部注射1电圈套器套扎隆起粘膜2收紧电圈套器，通电3切除病变组织4LesionMucosaSubmucosaMuscularispropriaLocalinjectionSalinesolutionSnare双钳道切除法1使用双钳道内镜，用抓钳提起预切除的病变粘膜组织，电圈套器套住，通电切除病变组织。21.内窥镜先端装有一个透明帽，利用内镜吸引将预切除的粘膜组织吸入透明帽内，用电圈套器切除。31.确定病变位置.2.标记.3.局部HSE注射.4.边缘性圆周切开.5.用电圈套器整体切除病变组织6.病变部位全部切除带透明帽的粘膜切除术(EMRC)肾上腺素高渗生理盐水内镜切除术EndoscopicResectionHypertonicSaline-EpinephrineSolution(ERHSE)123123456Source:EndoscopiaDigestivaVol.14,No.9EndoscopicMucosalResection(EMR)EndoscopicSubmucosalDissection(ESD)123456标记粘膜下注射预切开粘膜剥离切除粘膜隆起EMR/EMRC与ESD的区别•EMR/EMRC的不足：仅仅能切除2cm以内病变如果不成功会造成粘膜溃疡性损害仅能对形态较完整的组织进行切割•ESD的不足操作难度较高操作时间较长需要较长时间的学习曲线依赖于有高水平手技的医生ESD所需治疗附件•内镜先端帽•喷洒管•注射针•ESD高频电刀•异物抓钳•高频电止血钳•其他止血附件贲门失弛缓POEM术经口内镜下肌切开术（POEM）术中内镜经自然腔道内镜手术（NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgery，NOTES）