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LOGO医院等级评审医疗资料准备南华大学附属第一医院医务部评审标准的特色采取系统科学评价方法真正体现以病人为中心强调职能部门的重要作用强调改进工作的过程痕迹强调合作与协同的重要性强调工作的持续改进评审的着眼点提供服务的质量、水平与适宜程度；功能定位、执行力与风险防范能力；医院管理能力与水平及在区域的位置。结果评判的原则医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有效性、总体发展的协调性医院管理信息整合、应急与决策支持能力常态自身管理科学性、实效性及可预见性医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的目标医院健康可持续发展的可能性结果判断的方法评价三个环节：是系统过错还是个人责任；是制度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是偶尔发生。围绕三个层面：是否属标准要求的内容；是否构成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发生。回答三个问题：当这个原因不存在时，问题还会发生吗?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否”，则为不符合标准。主要类别：规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等核查要求：1.标准所要求的相关类别；2.现场核查所需要提供的；3.各类别之间有关联性的；查阅资料主要关注点：1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实）2.统一性（回答：如何做）3.连续性（回答：如何持续改进）时限要求：1.原则上为本评审年度内；2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料；3.补以往记录、总结的情形视为不合格；4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三年跟踪核实以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。每个人每个流程每个项目每件事情每个操作文件盒一（人员技术档案）毕业证学位证医师资格证教师资格证执业医师资格证医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）身份证复印件各类获奖证书教育和培训等相关资料一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要内容：带头人的教育及履职经历主持课题名称及基金编号近年来发表的学术期刊、著作在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况学科团队介绍学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动三线（职称）（姓名）二线（专业方向）（职称）（姓名）二线（专业方向）（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）总住院（职称）（姓名）三、人员梯队结构及时更新名单四、人员花名册（见参考附表）文件盒二（科室设施设备清单）一、设施设备清单（见参考附表，及时更新）（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）文件盒二（设施设备清单）二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）一、诊疗指南二、技术规范三、考核标准四、违规登记本文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录)一、诊疗指南各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。二、技术规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含三部分内容：1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术麻醉科的中心静脉穿刺术3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗；科室危重患者警示症状、体征的识别与处理如头痛、胸痛类别：1、入科培训与考核：每名医师来科前应进行科室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、体征的识别培训，并应及时报告上级医师2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、进修生等四、违规登记本1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施科室处罚情况及整改意见持续改进效果评定组长（第一责任人）：科主任副组长：科室副主任（未设置科室副主任的科室由科室主任指定人员担任）组员病历质量控制和单病种、临床路径实施管理核心制度落实院感管理合理检查、合理诊疗、合理用药出入院、门诊资料统统计（医疗类）人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名一、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工文件盒四(医疗质量安全管理)1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作2、注意应体现科室自身的工作特点，在尽量参考全院模板的前提下，制订科室自己的质量与安全培训计划3、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等如何准备？二、科室工作制度、工作计划参照医院《医疗质量改进与安全管理实施工作计划》，制定本科室工作年度计划三、科室质量评价标准参照医院《医疗质量改进与安全管理实施方案与考核办法》，制定本科室的质量考核标准四、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）五、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录自查及分析整改记录如何准备？1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例（评审周期1年内）。文件盒五(督察监管记录)内容包括：职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务部、护理部、院感科等部门进行督察时下发的相关文书。各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。文件盒六（科室业务学习或培训、考核）一、科室培训计划、考核要求、工作总结1、培训计划（1）院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等（2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）。3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。二、培训课件培训老师按要求制作培训课件，在科内统一存档，PPT或课件可以按年度分类打印，装订成册。三、学习记录本重点体现：学习内容（大纲形式即可）参加人员的签名参加时间及地点主持人讲者四、培训内容1、院级三基理论与技能考核：需要到医务部515办公室复印成绩存档；2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核五、继续教育登记包括院内继续教育登记和院外继续教育登记。院外的继续教育登记表，可以按年度制表登记，可附录参加继续教育的邀请函。六、学术学分证根据上述登记的情况，如有学分；学分复印件和院外的继续教育登记表整理装订成册。文件盒七（日常工作记录本）1、请将以下11个登记本放入盒内：2、主要内容：（1）入院、出院、转科登记本：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。（2）转院、转诊登记表：与文件盒21中双向转诊登记表需要的内容是一致的，也无需重复登记，（3）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。（每月必须至少一次，按格式要求书写）（4）死亡病历讨论记录本注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记（5）医师交接班记录本（6）危重病人交接班记录本注意：按新电子版记录避免套话、空话，如：“注意生命体征”、“注意观察”交接班时间要精确到时、分（7）危急值报告处理登记本注意：危急值在电子病历可已经设立预警，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填“已报告医师”，应该“已接收报告医师并按医嘱处理”）值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志”。对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。（8）医师派班本：需按医务部制定的新格式统一派班（9）超过30天住院患者登记本（重点）注意：重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案一式三份，一份交医务部（包括电子版），一份交护理部，一份由科室存档。（10）出院指导与随访记录本：2013年6月之前均为手工登记；安装了电子随访系统的科室，2013年6月以后必须按系统随访，随访后的工作情况汇总可以按月度统计没有安装电子随访系统的科室，继续手工登记；注意事项：随访人员资质：科室指定的主管护师或医疗小组组长科主任及护士长必须指导随访方案，体现在工作记录中。（11）毒麻精药品管理登记本：护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理无需重复登记。注意：禁止多人合用一支毒麻药品科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不能频繁变动科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理文件盒八（抗菌药物管理）一、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度二、学习、培训资料三、抗菌药物处方权登记四、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果（每月一次）五、奖惩措施三、抗菌药物处方权登记（在文件盒1中体现也可），如有特殊级别抗生素使用人员，必须附录授权特殊级别抗生素的红头文件。四、科室自查情况（参考表，至少每季度一次）五、科室检查结果反馈、科室整改意见、整改成效（参考表，每月一次）六、奖惩措施1、院级奖惩文件2、科内奖罚措施科室根据院级奖罚文件，是否落实奖罚措施到人科室根据自查情况，是否落实奖罚措施到人如：如某科室质控员检查在架病历，发现存在重度缺陷，每发现一份病历，科室扣当事人奖金20元，并提供处理记录。文件盒九（临床路径与单病种质量管理）内容包括：一、管理文件、制度二、分析报告、总结意见三、按要求统计资料报表四、临床路径、单病种登记本五、职能部门督查、整改、反馈意见一、包含：制度、管理办法各临床科室的临床路径与单病种。三、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。文件盒十（住院医师规范化培训）住院医培规范化培训要求：一、医院的规章、制度二、课程设计与培训内容、课件三、住院医师名册四、住院医师培训年度总结二、课程设计与培训内容、课件（参考表）三、住院医师名册（包括本院轮转住院医师及外院住院医培医师）名册内容包括：住培医师一般情况指导老师培训时间效果评价考核成绩（出科量化考核表、理论及技能考核成绩）住院医师培训名册（参考表）出科量化考核表（参考表）文件盒十一（进修生培训）培训内容：一、医院的规章、制度二、课程设计与培训内容、课件（可以参考“住院医培”）三、科室进修医师名册名册内容包括：进修医师一般情况（进修安排函）、指导老师、培训时间、效果评价、考核成绩（理论及技能考核）四、年度总结文件盒十二（手术管理）1、围手术期管理《围手术期病人安全管理制度》《手术病人识别标识制度》《术前讨论制度》《手术安全核查制度》2、风险评估和预防《手术风险评估制度及流程》《高风险技术操作授权管理制度》3、手术管理制度《手术资格准入及分级授权管理制度》《急诊