村镇银行消费者投诉登记表

XXXX村镇银行消费者投诉登记表编号：登记时间：年月日投诉人姓名性别年龄住址联系电话被投诉人姓名性别所在部门投诉事由建议领导意见消费者权益争议调解书芒村银调字〔〕第号投诉人：电话：住址：身份证号：委托代理人：电话：被投诉人：负责人：电话：地址（经营场所）：投诉内容请求及调解结果：本调解书经双方当事人签字后生效。调解书生效后无法执行的，消费者可以按照法律、法规的有关规定向有关部门申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。投诉人（签名）：被投诉人（签名）：调解人（签名）：年月日