搜索
产科主要诊断及其编码的选择开平市第二人民医院刘玲玲2018年9月产科主要诊断确定原则•产科的主要诊断是指：产科的主要并发症或伴随病，而产科疾病诊断书写习惯有别于其他学科一直沿用传统的按时间顺序进行书写：妊产次+妊娠时间+胎方位+分娩方式+分娩结局，然后书写有关并发症或伴随疾病。举例如下：•孕1产1宫内孕38+2周LOA顺产•胎膜早破（查看病案发现，破膜后24小时内开始产程）•低体重儿•足月一活女婴•在ICD-10编码库中，我们在病案首页出院诊断中主要诊断的选择应该是：O42.000关于分娩结局080-084的分类•O80：单胎顺产《头位顺产080.0；臀位顺产080.1（阴道分娩无手法助产）》•O81：儿吸产及产钳助产的单胎分娩•O82：经剖宫产术的单胎分娩•O83：其他助产的单胎分娩•O84：多胎分娩•080-084是分娩方式的结局，当没有可分类于疾病编码的并发症或者合并症时，才可以作为主要编码，如果有，那只能作为附加编码。分类于081-084分娩方式，其手术操作名称要做ICD-9-CM-3分类。•举例如下：•孕1产1宫内孕38+2周LOA顺产•足月一活女婴•主要编码：080.0(头位顺产）；附加编码：Z37.0（单胎活产）关于经剖宫产术的单胎分娩的分类•O82.0--选择性剖宫分娩，包括再次剖宫产术的分娩•O82.1--急症剖宫分娩•O82.2--剖宫合并子宫切除分娩•O82.8--特指单胎剖宫分娩（不属于其他分类的剖宫产术）•O82.9--经未特指单胎剖宫分娩（无指征的剖宫分娩）关于产后出血的分类（一）•第8版教科书规定：胎儿娩出后，阴道分娩，第一小时急性出血量大于或等于400ml或者24小时内出血量大于500ml，剖宫产分娩24小时出血量大于或等于1000ml.80%发生于分娩后2小时内。•晚期产后出血是指分娩24小时胡，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。•分类方法：072.0--第三产程出血（胎盘滞留、嵌顿或粘连）•072.1--产后即时性出血（胎儿娩出小于或等于24小时，胎盘娩出后的出血，无张力的即宫缩乏力）•072.2--产后延时性出血胎儿娩出大于24小时•072.3—产后凝血缺陷（产后纤维蛋白原缺乏血症，纤维蛋白溶解）•另外，如果胎盘和胎膜滞留不伴有出血则归类为073关于产后出血的分类（二）•举例如下：•孕1产1宫内孕38+2周LOA顺产•产后出血•子宫收缩乏力（阅读病案发现产妇的宫缩乏力是产后出现的，无胎盘及胎膜滞留的情况，产后2小时出血量600ml)•足月一活女婴•产后出血是该病案的主要诊断，因此其主要编码是O72.1产后出血（无张力的），其所谓的无张力是就子宫而言，所以这个病案中的宫缩乏力无须另外编码.•综合上述，这个病案的主要编码是产后出血（O72.1）；孕1产1宫内孕38+2周LOA顺产（O80.0);足月一活女婴(Z37.0)O32-O34与O64-O66的分类（一）•O32-O34与O64-O66是一组关联的编码，O32-O34是原因，O64-O66是结果，分类时应该根据是否进入产程才能正确编码。•在妊娠期或者未进入产程时存在胎先露、母亲骨产道、软产道异常需要治疗时归类于O32-O34•当产妇已经进入第一产程（有规律性宫缩或宫口扩张），仍然存在O32-O34情况，需要手法助产或者手术分娩时，则应该归类于O64-O66，即梗阻性分娩。O32-O34与O64-O66的分类（二）O32-O34O64-O66O32胎儿先露异常，其中0不稳定式；1臀先露；2横位；3面先露O64-胎儿先露异常引起的梗阻性分娩O33骨产道异常O65-骨产道异常引起的梗阻性分娩除外O65.5O34软产道异常O65.5软产道异常引起的梗阻性分娩其他O66-其他梗阻性分娩在妊娠期或者未进入产程时产妇已经进入第一产程（有规律性宫缩或宫口扩张），仍然存在O32-O34情况，需要手法助产或者手术分娩时O32-O34与O64-O66的分类（三）•举例如下：•臀位分娩，可能出现以下四种情况，其对应编码如图：•1、经阴道分娩，顺产，O80.1•2、经阴道分娩，臀（牵引）助产，O64.1•3、产程未开始，计划性剖宫产O32.1•4、产程已经开始，行剖宫产术分娩O64.1关于胎儿窘迫•胎儿宫内窘迫是指胎儿在宫内有缺氧现象，危及胎儿健康及生命。•胎儿宫内窘迫的编码有两种情况：•1、对母亲的编码：O36.3或者O68.-•分类依据：发生的时间段•（1）妊娠期发生的胎儿窘迫：O36.3•（2）产程中和分娩期发生的胎儿窘迫：O68.-•2、对新生儿编码：P20•在编码时，应该认真阅读病历记录（待产记录、分娩记录和胎心监护记录），注意其亚目分类•（1）胎心音改变：O36.304---O68.0•（2）羊水伴有胎粪：O36.305---O68.1•（3）混合型（同时合并以上两种情况）：O36.301---O68.2•（4）胎心监护异常：O36.8---O68.8关于巨大儿的分类•概念：巨大儿—出生体重超过4000g。•特大婴儿—出生体重超过4500g.•分类时可能出现以下三种情况•1、如果已经进入产程，因巨大儿导致头盆不称，影响产程进展，甚至造成梗阻性分娩，分类为066.2（特大胎儿引起的梗阻性分娩）。•2、如果巨大儿未进入产程，选择性剖宫产，则分类为033.5（为特大胎儿引起的头盆不称给予的孕产妇医疗）。•3、如果巨大儿对妊娠及分娩均无影响，（阴道分娩，顺产），指示胎儿体重超过4000g，而且只有：巨大儿这个诊断时，主要编码是：O80.0（头位顺产），次要编码为P08.0（特大婴儿）、Z37.0（单胎活产）。