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护理临床压疮考核试题科室：层级：姓名：分数：一、填空题（每空2分，共18分）1、局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑是期压疮。2、造成压疮的三个主要物理力是、及。3、3期压疮表现为缺失，4期压疮表现为和缺失。3期压疮与4期压疮的区别主要体现在。4、使用《Braden压疮风险评估量表》对患者进行评估，当总分在分时，每三天评估一次。二、单项选择题（每题2分，共12分）1、导致压疮发生的最主要的原因是A.局部组织受压过久B.皮肤水肿C.皮肤受潮湿摩擦刺激D.皮肤营养不良E.皮肤破损2、半坐卧位时患者最易发生压疮的部位是A.骶尾部B.枕骨粗隆C.肩胛部C．肘部E.足跟3、压疮的易发部位不包括A.坐位-坐骨结节B.仰卧-骶尾部C.头高足低位-足跟部D.侧卧-髋部E.俯卧-腹部4、不能翻身的患者，护理人员帮其做到A.每半小时翻身一次B.每2小时翻身一次C.4～5小时翻身一次D.每5-6小时翻身一次E.每班翻身一次5、发生压疮的患者如病情许可，可给什么饮食？A.高蛋白、高膳食纤维B.高蛋白、低膳食纤维C.高蛋白、高维生素D.低蛋白、高膳食纤维E.高蛋白、低维生素6、预防压疮翻身的最佳角度是（）A.30°B.60°C.90°D.45°三、多项选择题（每题4分，未答全得1分，答错不得分，总分28分）1、Braden评分表的评估项有哪些？A、活动B、移动C、潮湿D、感觉E、营养2、预防压疮要从以下哪几方面做起？A、缓解压力B、减少摩擦及预防潮湿C、增加营养D、健康教育3、缓解压力的误区有哪些？A、侧卧90B、按摩C、使用气垫床D、使用气垫圈、橡胶圈4、预防摩擦力的误区有哪些？A、频繁清洁皮肤B、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤C、独自搬动危重患者D、使用翻身床5、压疮高危人群有哪些？A、神经系统疾病患者B、老年患者C、水肿患者D、疼痛患者E、使用矫形器的患者6、Braden分值为，需床边悬挂“防压疮”预警标识，并在护理记录中建“防压疮”项目栏（）A.≤9，极高危B.10-12，高危C.13-14，中危D.15-18，低危7、皮肤营养状况的评估包括：（）A.皮肤弹性B.颜色C.温度D.感觉四、问答题（第一题满分12分，第二题满分30分，共42分）1、压力性损伤最新分期？1、压力性损伤不同分期应如何处理？参考答案一、填空题1、一2、压力摩擦力剪切力3、全层皮肤组织有无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露4、13-14二、单项选择题1－6、AAEBCA三、多项选择题1、ABCDE2、ABCD3、ABD4、ABC5、ABCDE6、ABC7、ABCD四、问答题1、深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色1期：指压不变白的红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全层皮肤缺失4期：全层皮肤和组织缺失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖2、（1）1期压力性损伤减小局部摩擦力,局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润,观察局部皮肤颜色的变化。水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况。（2）2期压力性损伤水疱:直径小于2cm的小水疱,可以让其自行吸收,局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水疱,局部消毒后,在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体,表面覆盖透明薄膜,观察渗液情况,如果水疱内再次出现较多液体,可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液,薄膜3~7天更换一次。如果水疱破溃,暴露出红色创面,按浅层溃疡原则处理。浅层溃疡:可根据渗液情况使用合适的敷料。渗液较少时,可用薄的水胶体敷料,根据渗液2~3天更换一次;渗液中等或较多,可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料,3~5天更换一次。（3）3、4期压力性损伤1）清除坏死组织：首先要进行伤口创面清创处理。①当伤口内坏死组织比较松软时，可采用外科清创的方法；②当伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，首先进行自溶性清创，待坏死组织松软后再配合外科清创的方法；③当黑色焦覆盖伤口时，可在焦痴外作一些小切口，再使用自自溶性清创的方法进行清创；④当伤口内有较深潜行或窦道时，可采用机械性冲洗的方法进行清除部分坏死组织；⑤当坏死组组织非常致密，采用其他方法无法清除时，可考虑使用化学性清创方法。2）控制感染：当伤口存在感染症状时，选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。3）伤口渗液处理：。①当黑色焦覆盖时，通常伤口很少渗液或没有渗出，此时需要给伤口补充一定的水分才能溶解焦痂，因此，可使用水份较多的敷料，如水凝胶或离子持续交换型敷料；②当伤口有较多黄色坏死组织覆盖时，伤口的渗液由少到多，可使用既具有吸收能力又具有清创作用的敷料来进行吸收渗液和清创，如可选择水胶体、藻酸盐、美盐等敷料；③当伤口较多红色肉芽组织生长时，渗液较多，因此可选用吸收能力强的敷料以吸收伤口内过多的渗液，如藻酸类敷料、水性纤维敷料、泡沫塑料类敷料等；④当伤口内肉芽组织填满伤口，部分上皮组织生长时，伤口渗液逐渐减少，可使用水胶体或薄的泡沫敷料以促进伤口愈合。4）伤口潜行和窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。5）关节处伤口处理：关节处的伤口往往是全皮层损伤，经常可见关节面暴露，由于关节活动多，伤口难以愈合。保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除了进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时，伤口清洁后进行手术治疗以保护关节。6）足跟部伤口的处理：位于足跟的压力性损伤在处理过程中要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。（5）不可分期应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。伤口处理与3期、4期压力性损伤方法相同。（6）深层组织损伤解除局部皮肤的压力与剪切力,减少局部的摩擦力。同时,密切观察局部皮肤的色变化,有无水疱、焦痂形成。局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂,避免大力按摩。如出现水疱,可按2期压力性损伤处理；如果局部形成薄的焦痂,可按焦痴伤口处理。如发生较多坏死组织,则进行伤口清创,按3期、4期压力性损伤处理。