妊娠合并甲状腺疾病

妊娠合并甲状腺疾病1概述•甲状腺疾病在生育年龄妇女里面并不少见，特别是在内分泌疾病里面，除了糖尿病是多发病以外，那就是甲状腺疾病。有文献报道，甲状腺病总的患病率是1.15%，甲状腺疾病处理的是否得当，关系到母婴妊娠结局。2甲状腺解剖位于颈部，是非常重要的腺体，是人体最大的内分泌腺，位于喉结的下方约2-3cm处，吞咽时可随喉部上下移动。在正常情况下，由于甲状腺很小很薄，因此在颈部既看不到，也摸不到。3甲状腺的主要功能甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢，一般人每日食物中约有100-200μg无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩，腺体中贮碘约为全身的1/5。碘化物进入细胞后，经过氧化酶的作用，产生活性碘迅速与胶质腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸基结合，形成一碘酪氨酸(MIT)和二碘酪氨酸(DIT)，碘化酪氨酸通过氧化酶的作用，使MIT和DIT偶联结合成甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)，贮存于胶质腔内，合成的甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)分泌至血液循环后，主要与血浆中甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，以利转运和调节血中甲状腺素的浓度。甲状腺素(T4)在外周组织经脱碘分别形成生物活性较强的T3和无生物活性的rT3。脱下的碘可被重新利用。所以，在甲状腺功能亢进时，血T4、T3及rT3均增高，而在甲状腺功能减退时，则三者均低于正常值。甲状腺素分泌量由垂体细胞分泌的TSH通过腺苷酸环化酶-cAMP系统调节。而TSH则由下丘脑分泌的TRH控制，从而形成下丘脑—垂体—甲状腺轴，调节甲状腺功能。当甲状腺激素分泌过多时，甲状腺激素又会反过来刺激下丘脑与垂体，抑制下丘脑分泌的TRH与垂体分泌的TSH，从而达到减少甲状腺激素分泌的效果，这种调节又叫反馈调节。4甲状腺激素作用甲状腺激素的生物学作用主要有下列三方面：一、促进生长发育甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期，在出生后头四个月内影响最大。它主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。若没有甲状腺激素，垂体的生长激素（GH）也不能发挥作用。而且，甲状腺激素缺乏时，垂体生成和分泌GH也减少。所以先天性或幼年时缺乏甲状腺激素，引起呆小病。呆小病患者的骨生长停滞而身材矮小，上、下半身的长度比例失常，上半身所占比例超过正常人。又因神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞生长障碍，脑发育不全而智力低下，其他器官也不能发育成熟。新生儿甲状腺功能低下时，应在一岁之内适量补充甲状腺激素，这对中枢神经系统的发育和脑功能的恢复还有效。迟于此时期，以后即使补充大量T3或T4，也不能恢复正常功能，则治疗往往无效。所以新生儿采足跟血很有必要。二、代谢影响1.产热效应：甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率，增加产热效应。甲状腺素使基础代谢率增高。甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增高40-80%左右;而功能低下患者的基础代谢率可降低40%左右。5甲状腺激素作用•2.对三大营养物质代谢的作用：它对三大营养物质代谢的影响十分复杂。总的来说，在正常情况下甲状腺激素主要是促进蛋白质合成，特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而甲状腺激素分泌过多，反而使蛋白质，特别是骨骼肌的蛋白质大量分解，因而消瘦无力。在糖代谢方面，甲状腺激素有促进糖的吸收，肝糖元分解的作用。同时它还能促进外周组织对糖的利用。总之，它加速了糖和脂肪代谢，特别是促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化过程，从而增加机体的耗氧量和产热量。三、其它方面此外，甲状腺激素对于一些器官的活动也有重要的作用。它对维持神经系统的兴奋性有重要的意义。甲状腺激素可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，使心肌收缩力增强，心率加快。6大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点7妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢变化：•※血清甲状腺素结合球蛋白（TBG)增加。•※血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加。•※胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加。•※肾脏对碘清除率增加。8TBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响：9检验的项目※促甲状腺激素（TSH)甲状腺素结合球蛋白（TBG)抗甲状腺过氧化物酶抗体（Tpoab）※总T3(TT3)总T4(TT4)※血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)血清游离甲状腺素（FT4)※FT3、FT4最能直接反映甲状腺功能状态，它不受血中TBG和含碘杂质的影响，其敏感性和特异性明显超过TT3、TT4。1011甲状腺疾病种类主要有：※单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺结节、甲状腺瘤、甲状腺癌、急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎等等。12妊娠与甲状腺疾病13妊娠与甲状腺功能减退症※定义：甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。14甲减•甲减妇女常出现无排卵性月经、不孕，以往认为合并妊娠较少见，但近年来对该病的认识不断提高，尤其是提倡在妊娠早期的妇女、不孕或流产、胚胎停育的女性中筛查甲功，妊娠合并甲减者越来越常见。妊娠合并甲减最常见的原因是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，由于机体产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润，导致甲状腺肿大，甲状腺功能减低。15甲减常见病因1、原发性甲状腺功能减退：最常见，由于甲状腺本身病变所导致的甲状腺功能减退，包括破坏性损害，如甲亢同位素治疗后、甲状腺手术后、慢性淋巴细胞性甲状腺炎；甲状腺激素合成障碍，如缺碘性地方性甲状腺肿、碘过多等；先天性，如先天性甲状腺发育不良、异位甲状腺等。2、下丘脑或垂体病变引起的继发性甲减：如垂体或下丘脑肿瘤、垂体手术或放射治疗后等。3、甲状腺激素不敏感综合征。16妊娠合并甲减对胎儿的影响胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育，出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨、头大、鼻梁塌陷、舌外伸流涎，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足1.3米，称“呆小症”或“克丁病”。17甲减对妊娠的影响※易发生流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内、低体重儿、新生儿死亡等。※围产儿病死率增高（20%）。※妊高症的发生率增高。※近年发现孕妇如含甲状腺抗体（抗过氧化物酶、抗微粒体、抗甲状腺球蛋白），不论甲状腺功能如何，流产的危险性均增加，自然流产的发生率为正常人的2倍。18临床表现1、症状：妊娠合并甲减的症状，最常见的有怕冷、疲乏、软弱、无力、嗜睡、神情淡漠、情绪抑郁、反应缓慢，还可出现脱发、皮肤干燥、出汗少，虽食欲差但体重仍有增加。肌肉强直疼痛，可能出现手指有疼痛与烧灼感，或麻刺样异常感觉，心搏缓慢而弱，心音降低，少数有心悸、气促，声音低沉或嘶哑。胎儿宫内发育迟缓。也有少数患者无明显的临床症状。2、体征：行动、言语迟钝，皮肤苍白、干燥、无弹性，晚期皮肤呈非凹陷性水肿，毛发稀少干枯，无光泽。甲状腺呈弥漫性或结节状肿大。跟腱反射减弱。心动过缓，心音低弱。1920妊娠甲减诊断：21妊娠期TSH水平：目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围。有学者认为，妊娠期不论任何时候，只要TSH超过2.5，就应查T4水平，以确定甲状腺功能减退是属于显性还是亚临床型。妊娠初期：0.1-2.5mIU/L妊娠中期：0.2-3.0妊娠晚期：0.3-3.022甲减治疗：※一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到TSH目标值（2.5）。妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4)治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺素片治疗。※L-T4治疗目标和剂量调整：妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕；妊娠期间诊断的甲减，即刻治疗。LT42.0—2.4ug/kg/d,妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30-50%。对亚临床甲减也应给L-T4治疗。23治疗•根据孕妇基础的血清TSH值来判断补充L-T4的剂量：•基础TSH为5-10mu/L时，补充25-50ug/天•基础TSH为10-20mu/L时，补充50-75ug/天•基础TSH为›20mu/L时，补充75-100ug/天24治疗：※临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。※单纯的低T4血症无需治疗，但需定期监测血清TSH水平。※妊娠甲状腺抗体阳性：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，需要定期监测血清TSH，妊娠前半期每4-6周监测一次，在妊娠26-32周至少监测一次，如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给与L-T4治疗。25甲减孕妇产科处理•注意并发症，给予营养指导，注意纠正贫血，胎儿生长迟缓、妊娠高血压要进行及时治疗。其他像胎盘早剥、胎儿窘迫、产后出血，都是比较常见，都要进行注意。也是和甲亢一样37周以后都要住院，每周做NST做2次，另外超声波检查也要求每周要做一次，看看胎儿生长怎么样。甲减的孕妇要及早的引产，不要超过41周。•临产分娩的时候要全程给予氧气吸入，鼓励她吃饭，必要的时候输液，还有就是胎心连续监护，新生儿做好复苏准备。•预防产后出血，甲减的妇女易发生产后出血，所以要备血，要开通静脉通路，第三产程后要给宫缩剂，还要给抗生素防止感染。注意无菌操作。可母乳喂养。产后要继续补充甲状腺的制剂，大分子不过乳汁，所以甲减的妇女是可以哺乳的。•新生儿生后要注意观察保暖，要注意观察有没有低血糖、有没有先天甲减的表现，注意他的体温、皮肤发花、皮肤干燥、后囱门大、还有甲减的那种面容，蛙腹，舌头大、脐疝、不喜欢哭闹、低张力，进食少、体重不长、排便少、便秘。所以一周后就要复查新生儿的甲功。26妊娠与甲状腺功能亢进症•甲亢即甲状腺毒症，是指由于血清T4和T3浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。有资料显示甲亢合并妊娠的发病率为0.5%～2%。甲亢妊娠流产率高达26%、早产率15%。27病因1.最常见病因（1）弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。（2）妊娠呕吐暂时性甲亢。（3）慢性淋巴性甲状腺炎（Hashimotosthyroiditis桥本甲状腺炎）。2.少见病因（1）毒性单发甲状腺腺瘤。（2）毒性结节性甲状腺肿。（3）亚急性甲状腺炎。（4）碘致甲亢等。（5）医源性甲亢。28发病机制•Graves病的发病确切机制不详。妊娠呕吐暂时性甲亢时由于妊娠早期，胎盘分泌大量的HCG，HCG和TSH都属于糖蛋白，因此HCG和TSH有部分交叉，当HCG极度升高时，即出现类TSH作用，甚至表现甲亢。妊娠期甲状腺还有如下改变：妊娠期母体血容量的增加可造成甲状腺激素容池扩大和血清碘的稀释，同时由于肾血流量的增加，肾小球滤过碘增加使血清中无机碘浓度下降，即所谓“碘饥饿”状态，同时孕期胎盘分泌的雌激素刺激肝脏甲状腺结合球蛋白（TBG）的糖基化增强，血TBG升高，对碘的需求增多，以上这些因素使甲状腺腺体代偿性增大。妊娠期母体甲状腺功能受胎盘及下丘脑-垂体一些激素的影响，最早和明显的改变是血清甲状腺激素结合球蛋白水平的升高，继之出现TT3、TT4升高；血清游离T3、T4早期可略增高，妊娠末期稍下降；当胎盘产生的人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高时，TSH受抑制而下降达较低水平，少数妊娠女性的TSH可在正常值以下水平。另外约20%的孕妇可检测出抗甲状腺自身抗体。29妊娠一过性甲亢临床特点※常在妊娠前三个月发生。※是一种HCG相关性甲亢，HCG增高的水平与病情的程度相关。※无自身免疫性甲状腺疾病史。※TRAb（TSH受体抗体）及TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阴性。※甲状腺功能的改变多为暂时性。※妊娠剧吐一过性甲亢：伴剧烈恶心、呕吐、体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮症。30甲亢图片3132妊娠期甲亢的危害：•妊娠期甲亢若处理不当，妊娠妇女发生产科并发症的危险性显著增加，对母儿可产生严重不良影响。对于患者本身，可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病、子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。对于胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限、低体重儿、死胎、