改抗菌药物合理使用——陈灵

1遵医附院药剂科陈灵前言2011年的世界卫生日主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。我国2011年开始抗菌药物临床应用专项整治活动。二、围手术期抗菌药物的使用提要一、抗菌药物临床应用管理要求三、如何降低医院抗菌药物使用强度抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理办法（84号令）3、4、全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011—2013）抗菌药物临床应用管理要求《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文）1、2、国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知5、一、持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作：加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。★贵州省卫计委下发《关于征求加强医疗机构静脉输液管理的函》抗菌药物临床应用管理要求《国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》国卫办医函〔2014〕300号二、巩固三级医院抗菌药物临床应用专项整治成果的基础上，着力加强二级医院、基层医疗机构和民办医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。包括：健全管理制度、提高医务人员合理用药意识及合理应用抗菌药物的能力。抗菌药物临床应用管理要求明确抗菌药应用管理责任制：医疗机构负责人是………第一责任人；实行各级责任制，层层签订责任状，明确指标；作为院长、科主任综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标之一；纳入医院临床重点专科建设指标体系。抗菌药物临床应用管理要求三级医院药物使用评价指标MOHChina2011医疗机构合理用药指标处方指标1.每次就诊平均处方药物数2.均次就诊费用3.每次就诊处方抗菌药物比率（＜20%）4.每次就诊处方注射药物比例5.处方基本药物比例抗菌药物指标1.住院患者抗菌药物使用率（＜60%）2.住院患者使用抗菌药物平均个数3.住院患者抗菌药物平均费用4.抗菌药物占药费比例5.抗菌药物使用强度（AUD）（＜40DDD）6.特殊使用抗菌药物比例7.微生物送检率外科预防用药指标1.清洁切口预防用药率（＜30%）2.清洁切口预防用药疗程（＜24小时）3.清洁切口预防用药起始时间（0.5～2h）4.特殊手术预防用药起始时间抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求•品种数：＜35种；（＜50种）•抗菌药物使用强度：＜45DDDs;（40DDDs）•清洁切口预防抗菌药比例：＜60%（＜30%）•抗菌药物送检率：＞10%;（＞30%）•限制级抗菌药物送检率：＞30%；（＞50%）•特殊级抗菌药物送检率：＞60%；（＞80%）国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知2014年贵州省二级医院抗菌药物临床应用指标抗菌药物处方权的获得医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经本医疗机构考核合格后取得相应处方权，药师经考核合格后取得相应药品调剂资格。抗菌药物临床应用管理要求三级医院不得超过50种（二级医院＜35种）。头霉素类:不超过2个品规；三代及四代头孢菌素:口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规。–深部抗真菌药:不得超过5个品种;–碳青酶类:不得超过3个品规;–氟喹诺酮类:口服及注射各不超过4个品规–……………………………抗菌药物品规数抗菌药物临床应用管理要求头霉素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺。头孢美唑、头孢西丁习惯列入第二代头孢菌素；头孢米诺的抗菌作用与第三代头孢菌素相近特点:对革兰阴性作用强，包括：大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌等；并对一些厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用；头霉素类具有较强的抗β-内酰胺酶性能，对头孢菌素耐药的病原菌有效。抗菌药物临床应用管理要求因特殊治疗需求，可启动临床采购程序每个品种临床采购不得超过5例次／年→否则应调整目录，但品种、品规总数不得增加清退或更换的品种、品规原则上一年内不得重新进入供应目录。临时采购情况，每半年向卫生行政部门备案抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临时采购规定临床疗效药物特点不良反应抗菌药物细菌耐药性药品价格一线药物（非限制性使用）二线药物（限制性使用）三线药物（特殊使用）1.疗效肯定2.副作用小3.价格相对较低4.细菌耐药性影响较小1.疗效好2.安全性、细菌耐药性、价格等有局限3.毒副作用相对较大1.不良反应明显2.倍加保护以免细菌过快产生耐药3.药品价格昂贵4.新上市的抗菌药物轻度与局部感染病人首选1.严重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时细菌培养及药敏试验证实对一、二线药物效果不佳或耐药抗菌药物的分级原则抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师医师出现下列情形之一：1抗菌药物培训考核不合格；2不按照规定开具处方，造成严重后果的；3不按照规定使用药品，造成严重后果的；4因开具抗菌药物处方牟取私利的；限制其特殊使用级和限制使用级处方权仍连续出现2次超常处方且无正当理由取消其处方权药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的取消其调剂资格抗菌药物的监督管理抗菌药物临床应用管理要求围手术期预防用药原则☻预防用药目的：预防手术后切口感染，避免手术部位感染后可能发生的全身性感染。围手术期抗菌药物的使用1.手术范围大2.出血多3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄≻70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件17手术切口分类与预防用药指征(一)围手术期抗菌药物的使用手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。II类手术（清洁-污染切口）存在大量人体寄殖菌群，手术野可能被污染。胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性骨折手术创伤手术手术切口分类与预防用药指征(二)18全部需要预防使用抗菌药物围手术期抗菌药物的使用III类手术（污染切口）手术野被严重污染。新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出手术切口分类与预防用药指征(三)19全部需要预防使用抗菌药物围手术期抗菌药物的使用Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅内肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发[2012]32号围手术期预防性应用抗菌药物围手术期抗菌药物的使用手术预防用药---预防用药时间Ⅰ类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药Ⅱ类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内Ⅲ类切口需要用药，但24h～48h内停药，少数可用药3～7天参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订21围手术期抗菌药物的使用常见手术预防用抗菌药物表（38号文）手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手术第一代头孢菌素围手术期抗菌药物的使用手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松23围手术期抗菌药物的使用1、Ⅰ类切口手术常用预防药物为头孢唑啉或头孢拉定2、Ⅰ类切口手术常用预防药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g3、对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。围手术期抗菌药物的使用卫生部38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。卫生部38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》围手术期抗菌药物的使用预防使用抗菌药物的给药时间术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中药物浓度足以杀灭手术切口细菌。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。使抗菌药物的有效覆盖时间括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。围手术期抗菌药物的使用2014年1月起，我院药剂科每月对DDDS排名靠前或异常的抗菌药物进行了抽查。抽查依据：抗菌药物临床应用专项整治活动方案《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》………抽查方法：抽查该药使用量排名前三位科室的下架病历各10份。医嘱病历抽查围手术期抗菌药物的使用如何降低医院抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度是评价医院抗菌药物合理使用的重要指标。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案纳入统计的抗菌药物：抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的不纳入统计的抗菌药物：-非外用药：抗病毒药、抗寄生虫药、抗结核药-外用药：皮肤科、五官科、妇产科、肠道准-备等的外用药明确抗菌药物的统计范围如何降低医院抗菌药物使用强度同期收治患者人天数=同期出院患者数×平均住院日30抗菌药物使用强度：指平均每日每百张床位（即每100人天）累计消耗抗菌药物的DDDs。抗菌药物使用强度=所有抗菌药物DDD数(累计DDD数)同期收治患者人天数×100抗菌药物使用强度（AntibioticsUseDensity.AUD)如何降低医院抗菌药物使用强度31DDDs（用药频度）值该药物的该药物消耗总量（DDD)DDDgsDDD（限定日剂量）值固定不变;DDDs数会因为日剂量、给药频次不同而变化;若某（类）药物DDDs大，说明用药频度高，对该（类）药的选择倾向性大如何降低医院抗菌药物使用强度定义：用于主要适应症、成人每日常用剂量。DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。注：DDD本身不是一种用药剂量，而是一种技术性测量单位。如何降低医院抗菌药物使用强度DDD值的来源•世界卫生组织药物统计方法整合中心(TheWHOCollaboratingCentreforDrugStatisticsMethodology)制定并定期公布:年更新一次，但基本内容保持稳定。对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书33如何降低医院抗菌药物使用强度药物名称（英文）药物名称（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)给药途径Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦4.0gPPiperacillinandTazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gPAzithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazo