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心力衰竭合理用药指南（2019年）天津市中医药研究院附属医院肾内科Dr.HAN概述诊断与评估心力衰竭的预防慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗射血分数保留的心力衰竭和射血分数中间值的心力衰竭的治疗急性心力衰竭的药物治疗终末期心力衰竭的药物治疗右心衰竭的药物治疗心力衰竭病因及合并疾病的药物治疗心力衰竭患者管理目录定义：心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活。血流动力学障碍表现为心排血量减少和肺循环或体循环淤血。神经内分泌系统（主要是RAAS）的异常激活，参与并促进心肌重构，是心衰不断进展恶化的基础。心衰不是“心肌病”或“左心室功能不全”的同义词，后两个术语仅描述了发生心衰的结构或功能原因之一。概述分类和诊断标准发生及发展的4个阶段纽约心脏协会心功能分级病因病因有基础心脏病的患者，心衰症状多由各种因素诱发。（1）感染：呼吸道等部位感染是心衰最常见、最重要的诱因。（2）心律失常：房颤是诱发心衰最常见的心律失常，其他各型快速性心律失常和严重缓慢性心律失常也可诱发心衰。（3）血容量增加：钠盐摄入过多，静脉液体输入过多及过快和妊娠等。（4）情绪激动或过度体力消耗：如暴怒和分娩等。（5）治疗不当或原有心脏病加重：停用降压药、利尿剂或风湿性心瓣膜病出现风湿活动。诱因概述诊断与评估心力衰竭的预防慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗射血分数保留的心力衰竭和射血分数中间值的心力衰竭的治疗急性心力衰竭的药物治疗终末期心力衰竭的药物治疗右心衰竭的药物治疗心力衰竭病因及合并疾病的药物治疗心力衰竭患者管理目录心衰的主要症状是呼吸困难、运动耐量下降伴或不伴肺循环或体循环淤血。心衰最常见的症状是劳力性呼吸困难，一旦呼吸困难患者确诊为心衰，需行NYHA心功能分级，重点观察端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难的出现和伴随症状的变化，以明确心衰严重程度。体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（Ⅰ类，B级）。症状与体征心电图（Ⅰ类，C级）所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查。胸部X线片（Ⅰ类，C级）有呼吸困难的患者均应行胸部X线片检查，可提示肺淤血、肺水肿、肺部基础病变及心脏增大等信息，但胸部X线片正常并不能除外心衰。心衰患者胸部X线片表现有肺门血管充血、上肺血管影增粗、KerleyB线、胸腔积液。肺门“蝴蝶”征是典型的肺水肿征象。实验室检查和辅助检查生物学标志物（1）血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测定：利钠肽检测是诊断和评估心衰必不可少的部分，推荐用于心衰筛查（Ⅱa类，B级）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）、病情严重程度和预后评估（Ⅰ类，A级）。出院前的利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险（Ⅰ类，B级）。（2）心脏肌钙蛋白（cardiactropinin，cTn）：推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于分析急性心衰患者的病因[如急性心肌梗死（AMI）]和评估预后（Ⅰ类，A级）。实验室检查和辅助检查生物学标志物（3）其他生物学标志物：反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物，如可溶性ST2（solublesuppressoroftumorgenicity2，sST2）、半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）及生长分化因子15（growthdifferentiationfactor-15，GDF-15）也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合检测多种生物标志物可能是未来的发展方向。实验室检查和辅助检查血浆脑利钠肽水平升高的常见原因BNP或NT-proBNP的检测有助于诊断或排除心衰。BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml通常可排除急性心衰。BNP＜35pg/ml、NT-proBNP＜125pg/ml时通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特异性较急性心衰低。诊断急性心衰时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进行分层：50岁以下患者NT-proBNP＞450pg/ml；50岁以上患者NT-proBNP＞900pg/ml；75岁以上患者NT-proBNP＞1800pg/ml；肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时NT-proBNP应＞1200pg/ml。实验室检查和辅助检查血常规、尿液分析、血生化[包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（eGFR）、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力]、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、促甲状腺激素为心衰患者初始常规检查（Ⅰ类，C级）。在病程发展中还需重复测定电解质、肾功能等。临床怀疑某些特殊病因导致的心衰（如血色病、自身免疫性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤等），应进行相应的筛查和诊断性检查（Ⅱa类，C级）。实验室检查和辅助检查经胸超声心动图（Ⅰ类，C级）经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左/右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能及肺动脉高压的信息。HFpEF主要的心脏结构异常包括左房扩大（左心房容积指数＞34ml/m2）、左室肥厚[左心室质量指数≥115g/m2（男性）或95g/m2（女性）]；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e'≥13、e'平均值（室间隔和游离壁）＜9cm/s；其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。实验室检查和辅助检查心脏磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）CMR是测量左/右心室容量、质量及射血分数的“金标准”。当超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。CMR是复杂性先天性心脏病（先心病）的首选检查方法（Ⅰ类，C级）。实验室检查和辅助检查经食管超声心动图（transesphagealechocardiography，TEE）和负荷超声心动图TEE适用于经胸超声心动图声窗不佳且CMR不可用或有禁忌证时；高度怀疑主动脉夹层、心内膜炎或先心病；评估心房内或左心耳内血栓。运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和（或）存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估。对于劳力性呼吸困难、HFpEF、静息舒张功能参数不能准确评估的患者，负荷超声心动图有一定辅助作用。实验室检查和辅助检查心脏计算机断层扫描（computedtomography，CT）CT能够有效评估冠状动脉病变，尤其是冠状动脉钙化情况，反映冠状动脉粥样硬化总负荷。对于低、中度可疑冠心病或非侵入性负荷试验未明确提示心肌缺血的心衰患者，可考虑行心脏CT以排除冠状动脉狭窄（Ⅱb类，C级）。冠状动脉造影适用于：①对于经药物治疗后仍有心绞痛的患者（Ⅰ类，C级）；②合并症状性室性心律失常或有心脏停搏史患者（Ⅰ类，C级）；③存在冠心病危险因素、无创检查提示存在缺血的心衰患者（Ⅱa类，C级）。实验室检查和辅助检查核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像当超声心动图未能作出诊断时，可建议使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF（Ⅱa类，C级）。6min步行试验用于评估患者的运动耐力。6min步行距离＜150m为重度心衰，150～450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰。心肺运动试验心肺运动试验能量化运动能力，可用于心脏移植和（或）机械循环支持的临床评估（Ⅰ类，C级），指导运动训练处方的优化（Ⅱa类，C级），原因不明呼吸困难的鉴别诊断（Ⅱa类，C级）。实验室检查和辅助检查基因检测大多数临床确诊的心衰，常规基因检测对明确诊断缺乏肯定价值。对于肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病及致心律失常性右室心肌病患者，推荐基因检测和遗传咨询。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遗传起源，也可考虑基因检测。心肌活检推荐用于经规范治疗后病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断的患者（Ⅱa类，C级）。有助于区分心肌炎症性或浸润性病变，如心肌淀粉样变性、结节病、巨细胞性心肌炎。不推荐用于心衰患者的常规评价（Ⅲ类，C级）。实验室检查和辅助检查生活质量（qualityoflife，QOL）评估QOL评估采用心理学量表，对心理健康、躯体健康及社会功能等进行多维度量化评估。QOL量表可分为普适性量表和疾病特异性量表，前者最常使用的是36条简明健康状况问卷（SF-36）、12条简明健康状况问卷（SF-12）、6条简明健康状况问卷（SF-6）、世界卫生组织幸福指数-5（WHO-5）、欧洲5维健康指数（EQ-5D）。心衰特异性QOL评估工具较常使用的有明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）。实验室检查和辅助检查有创性血流动力学检查在慢性心衰患者中，右心导管和肺动脉导管检查适用于：①考虑心脏移植或机械循环支持的重症心衰患者的术前评估（Ⅰ类，C级）；②超声心动图提示肺动脉高压的患者，在瓣膜/结构性心脏病干预治疗前评估肺动脉高压及其可逆性（Ⅱa类，C级）；③对于规范治疗后仍存在严重症状，或血流动力学状态不清楚的患者，为调整治疗方案可考虑行此检查（Ⅱb类，C级）。实验室检查和辅助检查慢性心力衰竭的诊断流程下列临床参数与心衰患者的不良预后相关：LVEF下降、利钠肽水平持续升高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、血细胞比容降低、心电图QRS波增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷。预后评估概述诊断与评估心力衰竭的预防慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗射血分数保留的心力衰竭和射血分数中间值的心力衰竭的治疗急性心力衰竭的药物治疗终末期心力衰竭的药物治疗右心衰竭的药物治疗心力衰竭病因及合并疾病的药物治疗心力衰竭患者管理目录疾病的三级预防策略包括：一级预防，亦称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施；二级预防，亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在发病初期为防止或延缓疾病进展而采取的措施。三级预防，亦称临床预防，是在疾病发生后为防止伤残、提高生存质量、降低病死率而采取的对症治疗和康复治疗措施。依据此防治策略，心衰的三级预防包括：预防阶段A进展至阶段B，即防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病；预防阶段B进展至阶段C，即防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰；防止阶段C和阶段D的患者出现心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。心力衰竭的预防高血压治疗控制血脂控制血糖其他：戒烟和限酒对心衰危险因素的控制与治疗概述诊断与评估心力衰竭的预防慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗射血分数保留的心力衰竭和射血分数中间值的心力衰竭的治疗急性心力衰竭的药物治疗终末期心力衰竭的药物治疗右心衰竭的药物治疗心力衰竭病因及合并疾病的药物治疗心力衰竭患者管理目录A阶段：主要针对心衰危险因素治疗。包括：①控制血压、血脂、血糖、肥胖等，戒烟限酒，规律运动；②避免心脏毒性药物；③药物：ACEI或ARB。B阶段：主要是预防及改善心室重构、预防心衰症状。①继续A阶段的治疗建议；②药物：ACEI/ARB、β受体阻滞剂；③心脏性猝死高危患者植入型心律转复除颤器（ICD）。C阶段：①继续B阶段治疗；②有症状患者限制钠的摄入；③药物：利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定、地高辛；④治疗合并疾病；⑤有适应证者行心脏再同步化治疗（CRT）或植入ICD。D阶段：①继续C阶段药物治疗；②限水、正性肌力药、静脉用药、预防静脉血栓形成/栓塞；③应用机械辅助装置、心脏移植、超滤；④姑息治疗、临终关怀等。A阶段至D阶段的治疗策略治疗病因和诱因