放射科医疗质量安全(不良)事件主动报告表

医疗质量安全（不良）事件主动报告表不良事件发生时间不良事件发生地点医技检查不良事件造影剂过敏反应：放射线邪路：无应急抢救药械：未执行“危急值”报告制度等仪器设备不良事件设备故障：仪器损坏：导管断裂：连接错误：违规操作等其他不良事件上述未涵盖的医疗质量安全（不良）事件事件所涉患者信息姓名片号门诊/住院就诊科别门诊/住院号联系方式事件所涉医护人员信息姓名科别备注对不良事件经过的说明不良事件后果初步原因分析报告人信息姓名部门/科室联系方式上报时间科室或部门意见负责人（科主任或护士长）签名：日期：年月日