转子间骨折

股骨粗隆间骨折内固定Ward三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。ward三角股骨距Singh指数股骨近端的机械强度分级(1）6级；（2）5级；（3）4级；（4）3级；（5）2级（6）1级分型BoydandGriffin'sclassification(1949)Evans'classification（1949）Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Evans-Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)解剖学描述：Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.提示预后：Tronzo;Ender;Evans-Jensen'sclassification.AOBoydandGriffin's分型包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小转子下方5cm的所有骨折。Ⅰ型：由大转子至小转子、沿着转子间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21％)。Ⅱ型：为粉碎性骨折，主要骨折位于转子间线，伴有骨皮质的多处骨折，有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊类型骨折-转子间前后线型骨折，正位片上出现类似Ⅰ型的前后线性转子间骨折，但其为假象，在冠状位（侧位）像上另外骨折可被发现(占36％)。BoydandGriffin's分型Ⅲ型：基本属于转子下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或其稍远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。Ⅳ型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位内固定时，应行两平面的固定。(占15％)比较简单的分型，使用较少Evans分型定义了稳定骨折与不稳定骨折。分类描述第一类骨折线顺粗隆间走向I型：二块型骨折，无移位，稳定II型：三块型骨折，小粗隆骨折，轻度移位但可复位，内侧皮质相互砥着，复位后稳定III型：三块型骨折，小粗隆骨折，移位但不可复位，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定IV型：粉碎型骨折，四快或以上，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定第二类骨折线反粗隆间走向V型：反斜型骨折（reverseobliquitypattern），内在不稳定Evans-Jensen分型Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小转子是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。与Evans比去除了反转子间型，将失去后外侧及内侧支持的骨折类型（大、小转子和股骨距骨折）定义为不稳定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。AO分型A1型：经转子的简单两部分骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧皮质在》2个平面上骨折，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧皮质也有骨折。1、斜形；2、横形；3、粉碎。AO分型通常A1.1到A2.1被认为是稳定，A2.2到A3.3被认为是不稳定。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。手术治疗目的获得坚强而稳定的内固定，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，允许患者在短时间内即可下床活动，至少患侧髋关节部分负重。早期活动有利于预防肺部并发症、静脉栓塞、压疮或一般情况变差等并发症。治疗方法影响内固定系统强度的因素：1、Bonequality骨的质量2、Fragmentgeometry骨折块几何形状3、Thequalityofreduction复位情况4、Thechoiceofimplant内置物的选择5、Theplacementoftheimplant内置物的植入位置治疗方法1.外固定2.内固定1.DHS2.DCS3.Gamma钉4.PFN5.PFNA6.PCCP7.InterTan外固定支架毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。术后治疗方法内置物的植入位置选择股骨头颈骨质量最好的部位进行内固定至为重要内固定物应该位于股骨头颈的中央或稍偏下方股骨头颈的前上方为骨质最差的部位内置物的植入位置股骨头颈中央或稍偏下方避免置于后上方内固定物的设计理想器械的设计应该具有以下优点：1、更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼；2、更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症；3、更容易的植入技术；4、加压技术，促进骨折更快愈合；5、可微创操作，以减少手术期间并发症；6、费用低廉。内固定物的选择近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固定物分为以下几类：简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉等。髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板等。髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN等。人工关节置换。内固定物的选择髓内？髓外？治疗方法？动力加压螺钉动力加压螺钉主要指以Richard钉为代表的加压髋螺钉，它是Pohl于1951年设计，由Schumpelik于1955年开始应用，1970年起在世界范围普遍开展。该钉具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定，可早期活动和负重，后经AO/ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。DHSDynamicHipScrew动力髋螺钉以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。拉力螺钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧钢板改为带套筒钢板，粗螺钉可在套筒上滑动。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。DHS主要特点为：(1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。DHS缺点：（1）存在相对不稳定，抗旋转能力弱；（2）用于骨质疏松患者有一定螺钉切除率，尤其是当拉力螺钉位置偏上时；（3）因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用与逆转子骨折。（4）创伤大，出血多。DHS适应症：①A1型骨折用DHS内固定是治疗的金标准；②A2.1、A2.2型可选用DHS；A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大转子部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用髓内固定。①①①②②③③失败病例3这是典型的转子下骨折使用DHS固定后断钉的例子。没有术前片，看这张片术者使用两根钢丝，骨折应该很碎，如果是这样，应该使用髓内钉中心位固定。失败病例4：本例病例没有术前的侧位，难以判断骨折具体情况，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS内固定骨折端不稳定，且主钉太短，把持力太弱，内固定选择错误加操作失误，术后出现拔钉是合理的。DHSDHS失败原因：1、不适合的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折；2、复位较差，操作失误；3、骨质疏松，负重过早；DHS应对措施：合理的病例选择；加强型的DHS设计，如DHS+TSP，MSP；使用骨水泥加强螺钉把持力；尽可能小的TAD值；术后指导锻炼。DHS+TSP（trochantericstabilizationplate即股骨转子稳定钢板）适用于大转子粉碎性股骨转子间骨折，手术切口在DHS手术切口向上延长，充分显露大转子，股骨颈拉力螺钉固定后，大转子复位，行螺钉或钢丝捆扎TSP钢板固定大转子，TSP钢板下端与DHS套筒钢板一起用加压螺钉固定于股骨上。MSP针对伴有严重转子下骨折的转子间骨折，Medoff对标准的髋加压螺钉进行改进：套筒内仍使用传统的近端螺钉，侧方钢板改由远、近两部分组成，套筒及近端钢板可在远端钢板的滑槽中滑动。远端钢板用斜形打入的螺钉固定在股骨上。Baumgaertner提出TAD（Tip-ApexDistance）即尖顶距，是内固定物稳定性的一个重要指标。正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交点的距离经校正放大率后，两数值之和。尖顶距（TAD）计算公式（无校正）：TAD=(Xap×Dtrue／Dap)+(Xlat×Dtrue／Dlat)螺钉脱落的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时，螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值，如果导针位置表明TAD值大于25mm，他们建议重新复位并重新植入导针。CUTOUT不对称放置的螺钉导致的扭力TxTxTx瞬间扭力Tx=F*x力臂x股骨头侧位观顶面观HipforceFHipforceFDCSDynamiccondylarscrew动力髁螺钉DCSDCS倒打普及，效果确切，便宜。主钉位置上移，可视为重建了外侧壁，能达到坚强固定，适用于各种粉碎性不稳定转子间和转子下骨折的一种良好的手术方法。优点：1、动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后在分散到各螺钉上，应力分散，固定牢固。2、骨折处螺钉数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。相比其他内固定物，优点不多，临床文献报道较少。DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折倒打LISS钢板lessinvasivestabilizationsystem微创稳定系统倒打LISS钢板骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用；利用桥接及微创技术；桥接方式对闭合复位技术要求高；适合的病人也适合用其他手术方式，如髓内固定及关节置换，限制了LISS的使用。解剖型锁定板解剖型锁定板解剖性LCP用于转子间骨折有扩大趋势。文献报道较少，效果不确切。相对于DHS及PCCP，LCP同属随外固定，但没有滑动加压作用，故不具优势。相对于倒打LISS，LCP没有MIPO植入且没有利用桥接原理。作为一个牢固的内固定物，在巨大负荷下，可能会出现骨头松动或钢板松动断裂。PCCPPercutaneouscompressionplate经皮加压钢板微创方法与DHS比较：头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小，TAD也有显著意义的减少。微创植入方法，出血少创伤小。具有DHS其他的优点。PCCP手术时间短；放射投照时间减少；术后失败率及再手术率减少；术中失血少，输血需求小；大部分文献认为PCCP优于DHS；有文献认为，对于不稳定骨折PCCP与PFN同样具有优势；PCCP具有成为治疗转子间骨折金标准的潜力。1.Gamma钉2.PFN3.PFNA（2）4.InterTan髓内固定系统髓内固定系统对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。ddm=Fxdm