肺栓塞指南解读

肺栓塞指南解读浙江省人民医院急诊科费敏塞[sāi]动（堵；填入）名（塞子）塞[sài]名（可做屏障的险要地方）塞[sè]动（堵；阻塞）名（姓氏）BBC&CNN(2000)EmmaChristoffersendiedafteralong-haulflightfromAustralia我国在肺栓塞领域十分落后Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAsia(ExtrapolatedStatistics)中国3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本304,288127,333,002香港16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利时24,72910,348,276法国144,39660,424,213德国196,97082,424,609wrongdiagnosis/p/pulmonaryembolism/stats-country.htmVTE其实如此多见•约11%的PE患者在发病1小时内死亡，其余得不到明确诊断的患者中死亡率高达30%。DVT:Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现从DVT-PTE到VTE约50%近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol2019;45:369–3752.GirardP,etal.Chest2019;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE这里可见到右肺和左肺的主要肺动脉干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将会导致患者死亡.这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使数周卧床不动的患者也会非常危险。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观.急诊科医生该做些什么？有影响力的指南2019年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)——Chest2019;133:454-5452019年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2019;29:2276–23152019英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital——JRSocMed,June1,2019;103(6):210-212.临床特点肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态肺梗死三联征●呼吸困难●胸痛●咯血临床特点临床特点-心血管体征•53%有肺动脉第二音亢进；•颈静脉充盈，搏动增强，肺栓塞重要的体征•肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿临床特点-呼吸系统体征•病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音（15%）；•90%的栓子来源于深静脉血栓形成，DVT被认为是肺栓塞的标志临床特点-实验室检查•化验检查：血浆D-二聚体测定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值；•血气分析：肺血管床堵塞15-20%即可出现血氧分压下降，PaO2＜80mmHg者发生率为88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血症，93%有低碳酸血症。★心电图：●肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SIQⅢTⅢ改变；●TV1-4倒置，类似冠状T●观察到心电图的动态改变更有意义临床特点-辅助检查24•SⅠQⅢTⅢ•V1-V3导联T波倒置•aVR出现终末r波•V1导联S波变浅，升肢出现顿挫ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导临床特点-辅助检查胸片：1急性肺栓塞患者约80%胸部X线为非特异性表现。常见有浸润或梗死阴影2胸部X线不能确诊或排除PE,但对鉴别诊断意义较大临床特点-辅助检查间接征象：右心室扩张（71-100%）；右肺动脉内径增加（72%）；左室径变小（38%）超声心动图直接征象：右心血栓，分为活动、不活动两类。活动：蛇样运动的组织98%发生在肺栓塞。不活动：无蒂及致密的组织，40%发生栓塞。间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检查方法深静脉血栓的辅助检查1静脉压迫超声（CUS）：可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓2静脉造影：是诊断DVT的金标准，可显示静脉阻塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态。29EmboliCTA检查rt-PA溶栓前右肺动脉主干血栓栓塞左下肺动脉主干血栓栓塞1rt-PA溶栓前右中叶肺梗死右下后段肺梗死右下肺肺梗死右下肺动脉血栓右中叶肺梗死2右中叶肺梗死尖端指向肺门左肺动脉主干巨大血栓3治疗前右下肺动脉血栓4右中叶肺梗死肺梗死病变尖端指向肺门左下肺动脉血栓5右肺动脉主干血栓和右下肺动脉、左下肺动脉血栓左侧胸腔积液6临床特点-辅助检查•放射性核素扫描（通气-灌注显像）：正常或接近正常肺栓塞低度可能性中度可能性高度可能性左下肺叶右中叶灌注缺损通气灌注不匹配通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损肺动脉造影肺动脉造影：1是唯一可靠的方法（金标准），可以看到亚肺段动脉内1-2mm的栓子。检查致残率1%，死亡率0.01-0.5%2仅仅用于其他无创方法不能确诊者。47S.I.NormalBIDMCPACS48AngiogramS.I.FindingsBIDMCPACSS.INormal诊断策略？PTE-DVT诊断的循证医学研究肺栓塞诊断的前瞻性研究(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis,PIOPED)–PTE诊断领域主流研究–反映了影像技术的进步–制定了相应的诊断策略其他相关的的前瞻性研究（目前有40项注册）–急诊诊断策略–D-Dimer评价、危险分层、积分评价等–补充完善影像诊断策略肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED——国际上经典的前瞻性诊断研究•ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)（肺栓塞诊断的前瞻性研究）–1983-1989:PIOPEDⅠ–2019-2019:PIOPEDⅡ–2019-2009:PIOPEDⅢ•Sponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)PIOPEDⅠPIOPEDⅡPIOPED——前瞻性诊断研究（PIOPEDII）•PIOPEDII研究中,7889怀疑肺栓塞的患者18.6%存在肾功能不全3.9%碘造影剂过敏4.7%为妊娠女性24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌——对这些患者，有必要制定相应的诊断策略选择其他手段?评价其他手段?继续加强对VTE的研究——前瞻性诊断研究（PIOPEDIII）•解决PIOPEDII的存在问题–血Cr升高、碘过敏、妊娠等•评价Gd-MRA-MRV的诊断价值–特异性和灵敏度•多中心研究•2019.8-2009.9进行2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。概述-传统观念•2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险危险度标识推荐治疗临床症状(休克或低血压)右室功能不全心肌损伤高危(15%)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术中危(3-15%)-++住院治疗+--+低危(1%)---早期出院或门诊治疗Braunwald.HeartDiseases,2019危险度分层的常用指标诊断思路-可疑高危肺栓塞诊断思路-可疑非高危肺栓塞溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗治疗原则VTE的溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善临床预后降低CTEPH的发生率度过危急期，减少病死率溶栓适应症高危患者中危患者：存在呼吸窘迫或窦性心动过速且但无明显出血风险溶栓适应症与禁忌症适应症①是心源性休克、持续性动脉低压的高危PE的一线治疗方案（Ⅰ类A级)。②中危PE可在全面考虑出血风险增加的情况后使用（Ⅱb类B级）。③不应在低危病人中使用（Ⅲ类B级）中枢神经系统损伤或肿瘤新发严重创伤/手术/颅脑损伤（最近3周内）绝对禁忌症最近1个月的胃肠道出血6个月内的缺血性卒中出血性卒中或任何时候原因不明的卒中已知出血溶栓时机•在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。溶栓前溶栓后指南中推荐的溶栓治疗方案ESC指南推荐链激酶25万IU静推30min，10万IU/h静点12～24h150万IU静点2h尿激酶4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点12～24h300万IU静点2hrt-PA100mg静点2h溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：系最新的溶栓剂，rt-PA无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比SK/UK更具有特异性；rt-PA100mg/2H静脉点滴指南推荐rt-PA溶栓方案剂量为100mg/2h低剂量rt-PA(50mg)能否取得同样疗效？降低出血并发症?基于临床，提出50mg溶栓方案假说关于溶栓剂量争议问题进行全国临床多中心随机对照试验加以验证有效性：50mg方案与传统100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小——明确50mg溶栓方案为临床适用方案关于rt-PA：提出50mg溶栓新方案Pulmonaryarteryobstructionscorechangeon14-day-20-16-12-8-402424~25.9=26rt-PA100mgrt-PA50mgp=NSp=NSp=NSBMI(kg/m2)CHESTreviewer’smajorcomments:“Thisisanexcellentlyreportedandexecutedtestofaclinicallyusefulandimportanthypothesis.”“这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说。”“Thisinformationwouldbegenera-lizableoutsideChinatotheworldandcouldchangepractice.”“该研究结论不仅对中国，而且对世界具有普遍适用性,并会就此改变临床治疗实践。”该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义2019,137:254