重症患者急性肝衰竭2014.ppt-2

蒙城县中医院吴洋2017.08.17约有30%的慢性HBV感染者会出现自发性加重，其中10%的患者会发展为肝衰竭我国每年约有100万人死于HBV相关急性肝衰竭96.4402050102030405060708090100存活率（%）前期早期中期晚期急性肝衰竭患者的预后当伴有显著肝细胞功能不足(INR＞1.5)时，急性肝损伤患者应当住院治疗，而发生肝性脑病的患者则应立即移入ICU。国际标准化比值(INR)参考值：0.8～1.5之间《美国急性肝衰竭重症监护的推荐意见》2007重症医学的临床基地一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者提供系统的、高质量的医学监护和救治技术是医院集中监护和救治重症患者的专业科室——中国重症加强治疗病房建设与管理指南.2009重症加强治疗病房（ICU）1973年伦敦国王医院肝病研究所建立了第一家肝衰竭监护病房，至2006年已收治了各种原因所致的急性肝衰竭(肝性脑病3～4度)2017例患者生存率从20%提高到近60%在1973年后英国国王学院医院肝脏重症治疗单元成立后，所有病因造成的急性肝衰竭（肝性脑病3-4度）的生存百分率。总共2017例患者0102030405060701973-821983-921993-20022002-2006year%survivalBernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.2008，28(2):188-200ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭2006年中国《肝衰竭诊疗指南》肝衰竭---世界性难题讨论内容…肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制AFL监护治疗及进展肝衰竭表现及诊断急性肝衰竭AHF急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现者：①极度乏力,并有明显厌食腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40％,且排除其他原因;④肝脏进行性缩小亚急性肝衰竭起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③PT明显延长PTA≤40%并排除其他原因者。慢加急性肝衰竭在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭在终末期肝病基础上,出现慢性肝功能失代偿①有腹水或其他门脉高压表现；②可有或无肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。肝衰竭的分类既往无肝病基础，在黄疸出现26周内发生肝性脑病和凝血障碍的综合征。此定义与AASLD一致。《美国急性肝衰竭重症监护推荐意见》2007命名定义急性肝衰竭（ALF）急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭（CLF）在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿（可无肝性脑病）中国《肝衰竭诊治指南》2006讨论内容…肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制AFL监护治疗及进展肝衰竭表现及诊断在15%的成人患者和50％的儿童患者不能明确具体病因AHF病因差异很大0%40%80%120%中国英国美国澳大利亚法国西班牙葡萄牙日本苏丹病毒药物其他肝炎病毒全身病毒感染（少见）：所有疱疹病毒属感染(水痘带状疱疹病毒、人疱疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒EHF、细小病毒B19AHF病因学急性药物、毒物、酒精中毒缺血缺氧:①各种原因所致休克/严重低心排血导致的缺血②充血型心力衰竭③Wilson病伴血管内溶血④急性闭塞性肝静脉内腔炎(Budd-Chiari综合征)⑤施行肝动脉栓塞和(或)化疗脓毒症创伤与手术打击妊娠后期急性肝衰综合征:①妊娠期脂肪肝②子痫合并急性肝衰竭自身免疫性肝病发病机制可以归纳为原发性损害（损肝因素对肝脏的直接损伤效应）与继发性损害（细胞因子与炎症介质对肝脏的间接损伤效应），最终导致大量肝细胞的死亡是主要发病机制。轻度改变通过Caspase系统引起细胞凋亡，严重者导致肝细胞坏死。AHF的发病机制病毒性肝炎目前认为是多因素协同的结果，主要包括原发性损伤及继发性损伤。前者包括宿主特异免疫发病机制及病毒本身的作用；后者是以TNFα增加为主的非特异免疫机制主要原因：机体的免疫应答次要原因：病毒的作用细胞免疫：NK/NKT.CTL-CD8等体液免疫：但不能进入细胞内肝细胞凋亡：内毒素：刺激巨噬、单核细胞炎性细胞因子mDCpDCIFN-αNK/NKTTh1/Th2失衡CTL:CD4.CD8T数量.活性+Treg功能改变-PD-1表达增加非特异性免疫损伤特异性免疫损伤乙肝的免疫应答机制药物性肝损伤药物毒物｝细胞膜损伤线粒体功能失调细胞内离子活动失衡→直接或间接细胞溶解坏死脓毒症：是全身炎症反应综合症，AHI/AHF可发生在脓毒症的任何阶段。α-肿瘤坏死因子占有重要地位。内毒素－Mø－TNF等细胞因子是继发性肝损害的轴心缺血缺氧创伤与手术打击肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍钠-钾泵功能不能维持,肝细胞不完整及功能受损缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝损害补体激活、炎症介质释放、毒素吸收及创伤失血性休克和缺血再灌注损伤等，导致全身多脏器功能损害急性妊娠脂肪肝妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系，使脂肪在肝细胞内沉积导致AFL讨论内容肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制AFL监护治疗及进展肝衰竭表现及诊断出血、黄疸表现乏力、严重消化道症状肝性脑病一期(前驱期):性格行为异常,扑击样震颤(+),脑电图正常二期(昏迷前期):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有扑击震颤及神经体征,脑电图异常三期(昏睡期):昏睡状态，但可唤醒，可引出扑击样震颤脑电图异常四期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。肝肾综合征（HRS）在失代偿肝硬化或急性肝衰竭时发生的以严重肾脏血管收缩为特征的一种不同类型的急性或亚急性肾衰竭1型：肝硬化+快速进展性急性肾衰竭2型：肝硬化+亚急性肾衰竭3型：1/2型HRS+慢性肾病/急性肾损伤4型：急性肝衰竭+HRS急性肝病伴进展性肝衰竭血清肌酐1.5mg/dL（133µmol/L），反映GFR下降无休克.感染.肾毒性药的使用;无经胃肠或肾的液体丧失利尿剂撤除至少2周和白蛋白（1g/kg/d，最多100g/d）扩容后，肾功能Cr未见持续改善尿蛋白﹤500mg/dL和无器质性肾病或梗阻性尿路疾病HRS诊断的五项主要标准继发感染其他：电解质紊乱和酸碱平衡失调肺损伤与低氧血症低血糖心血管和血流动力学异常脑水肿MODS凝血酶原活动度（PTA）:＜40%是ALF的重要依据，也是判断ALF预后的最敏感的实验指标PTA=〔对照PT-（对照PT*0.6）〕÷〔患者PT-（对照PT*0.6）〕*100%正常值75%~100%血氨：ALF时清除氨的能力减弱或丧失,可导致血氨升高血清白蛋白：反映肝脏合成功能胆碱酯酶(ChE)：可反映肝脏合成功能,对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值实验室检查血浆胆固醇：肝损严重时合成,故胆固醇愈低,预后愈差胆红素：血清总胆红素每天上升常＞17.1mol/L或大于正常值10倍，可出现ALT升高后快速下降胆红素不断升高的胆—酶分离现象,提示肝细胞大量坏死B超、CT:了解肝结构肝血流量监测：直接监测肝血流量了解灌注乏力、严重消化道症状短期黄疸进行性加深凝血障碍明显出血INR≥1.5PTA≤40%AST＞2倍正常值病程2周内出现Ⅱ度以上HE并有以下表现.排除其他原因.可诊断AHF诊断如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI感染自发性腹膜炎肝性脑病肝肾综合征出血水、电解质、酸碱失衡LiverFailure血流动力学障碍急性肺损伤脑水肿脓毒症DIC肝功能衰竭的并发症讨论内容肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制AFL监护治疗及进展肝衰竭表现及诊断一二三四内科综合支持治疗生物人工肝支持治疗肝细胞肝干细胞移植异体肝脏移植肝衰竭监护治疗及进展1973年伦敦国王医院肝病研究所建立了第一家肝衰竭监护病房，至2006年已收治了各种原因所致的急性肝衰竭(肝性脑病3～4度)2017例患者生存率从20%提高到近60%在1973年后英国国王学院医院肝脏重症治疗单元成立后，所有病因造成的急性肝衰竭（肝性脑病3-4度）的生存百分率。总共2017例患者0102030405060701973-821983-921993-20022002-2006year%survivalBernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.2008，28(2):188-200ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率内科治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（2）加强病情监护（3）改善微循环药物及抗氧化剂肝衰竭内科综合治疗：一般治疗肝功能衰竭的监测意识障碍监测基本生命指标监测血流动力学监测内环境监测肝功能监测凝血功能监测脑电图监测颅内压监测监测血清电解质推荐每日1-2次监测血清电解质浓度并及时调整，特别要避免低钠血症(加重脑水肿)可补高渗盐水优化的血糖控制有利于危重者的恢复定时监测血糖（间隔1-2小时）若有低血糖，给予静点葡萄糖(1.5-2.0g/kg.d)胰岛素控制血糖在＜150mg/dl水平,并避免低血糖消除诱因的护理避免快速利尿，记24小时出入量禁用肥皂水灌肠慎用库存血、禁用吗啡、哌替定等出现肝性脑病先兆，严禁蛋白摄入内科治疗营养营养营养营养营养应给予高热卡的肠内营养，避免过多水分加重脑水肿有肠内营养禁忌症，给予肠外营养(35-40千卡/kg.d)每日约40g蛋白质(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是安全的没有足够资料来推荐使用支链氨基酸维生素缺乏是ALF的重要部分胃肠营养静脉营养内科治疗营养病因治疗对乙酰氨基酚醋氨酚N-乙酰半胱氨酸口服：起始剂量140mg/kg、继之以每4小时70mg/kgNAC静注：起始150mg/kg、此后持续泵入，4小时内给予每小时12.5mg/kg.继之6.25mg/kg.h伞菌目鹅膏科中毒青霉素G：每日1g/kg静注；联合NAC；肝移植单纯疱疹病毒阿昔洛韦：每日30mg/kg静注乙型肝炎病毒拉米夫定：100mg/d口服自身免疫性肝炎其它甲泼尼龙：60mg/d静注急性脂肪肝/溶血-高肝酶-低PLT综合征引产内科治疗营养肝性脑病肝肾综合征感染预防监测纠正出血倾向并发症治疗肝性脑病的预防：去除诱因如严重感染、出血及电解质紊乱等,限蛋白乳果糖目前没有足够证据推荐ALF患者使用非吸收性口服抗生素血氨增高与脑水肿的发生高度相关，故肠道清洁是必要的。不推荐肾毒性风险的新霉素ALF患者均应行颅脑CT检查：III/IV度肝性脑病、放置颅压传感器之前，应排除脑出血等。但从ICU移至CT室存在风险并发症治疗—肝性脑病脑水肿治疗：保持安静环境，尽量减少胸部物理疗法或气管内吸痰;躁动时用低剂量短时效安定类药镇静或小剂量哌替啶;床头抬高30度，保持平均动脉压以免减少脑灌注压。体温保持适中（36.5-37.5℃），应积极进行物理降温寒战也可增加颅压,无资料支持给予预防性低体温疗法不推荐给予皮质类固醇治脑水肿可以用MARS进行治疗肝性脑病患者在用MARS进行治疗颅内高压的处理：推荐的一线治疗是甘露醇，可降低ICP水平并改善生存率,0.5-1g/kg,每6小时静脉注射；每6小时测一次血浆渗透压，应＜310mOsm/L，ARF和少尿时为能重复使用甘露醇,可用血滤脱水(最多500ml)甘露醇无效的