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重症肺炎的诊断、治疗及预后1重症肺炎定义•重症肺炎(SeVerepneumonia，SP)又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起器官功能障碍甚至危及生命。•其中社区获得性肺炎(community—acquiredpneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(healchcare—associatedpneumonia，HeAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30％一50％，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担2•一、病因及机制重症肺炎最常见的致病菌为肺炎双球菌，其次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍，导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克，造成细胞损伤和重要脏器功能损害。3二、临床表现：1、呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。2、休克表现：在发病24～72小时内，也有在24小时内突然出现血压下降，血压低于10.7/6.67kPa(80/50mmHg)或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。3、其他临床表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等心肌损害表现；有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等胃肠道表现，严重者出现水和电解质紊乱如低钠、低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者体温可以轻度升高或低于正常。4诊断辅助检查•一、实验室检查：1、血常规重点关注WBC及其分类诊断辅助检查，意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下降多提示预后不良。2、生化检查（包括：肝肾功能、电解质、乳酸、血糖等）其中乳酸≥4mmol／L多提示预后不良，而乳酸持续增高较单次测定值更能反映预后，建议连续监测。3、动脉血气：有利于维持机体酸碱平衡；改善缺氧、纠正CO2潴留协助机械通气患者呼吸机参数调整。4、凝血功监测凝血功能障碍、血栓形成及出血风险及弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。5、C一反应蛋白能较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高，但特异性不强，可以用于病情评估和预后判断。6、降钙素原PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT(正常参考0．05斗g／L)对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标。指南也建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。•二、病原学诊断：1.微生物标本检测：如痰液检测、血培养、肺泡灌洗液、肺炎支原体(MP)分离、真菌的微生物标本及检测等。2、血清学检测：血清血抗体及血清血抗原的检测等。•三.影像学检查：胸片及胸部CT等检查。5重症肺炎诊断标准目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准可诊断为重症肺炎：•主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。•次要标准：①呼吸频率≥30次／min；Pa02／Fi02≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥20mg／dL；⑥白细胞减少症(WBC4×109／L)；⑦血小板减少症(PLT100×109／L)；⑧体温降低(中心体温36℃)；⑨低血压需要液体复苏。6大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点7重症肺炎病情评估•重症肺炎评估包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面，临床中多采用评分系统进行。•评分系统包括：•1、肺炎评分系统。•2、脏器功能评分系统。•3、多脏器功能障碍综合征征(MODS)评分系统。•4、全身性感染相关性功能衰竭评分ep—sis—relatedorganfailureassessment，SOFA)。•5、急性生理功能和慢性健康状况评分系统(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)。8常用的评分系统910重症肺炎的治疗•一、一般支持疗法：卧床休息，注意保暖，发热者用冰袋敷前额，或物理降温，有缺氧者给予吸氧，咳嗽剧烈者可用镇咳祛痰药。•二、抗菌药物使用原则尽早控制感染可预防休克发生，重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌，在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。11三、1、重症肺炎抗感染治疗推荐意见，如图：122、治疗疗程抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10～14d。军团菌属感染的疗程建议为10—21d。虽有研究表明7d及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。13四、补充血容量：1、休克的最主要病理生理变化是有效循环容量不足，因此补充有效血容量是治疗的关键。一般选用晶体液：低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液如：血浆、白蛋白、羟乙基淀粉等；最初的1～2小时可输液800～1000ml，以晶体液为主，一般12小时内输液2000ml，24小时总输液量2500～3500ml，中心静脉压的测定可指导输液量，一般为0.58～0.98kPa(6～10cmH2O)为界限。年老体弱及肾功能减退者避免输液过快。2、输注白蛋白虽目前国内外并无权威指南推荐，但在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段之。14五、纠正酸碱平衡紊乱及营养支持治疗酸中毒的患首选5%碳酸氢钠静脉滴注，一般轻度中毒者静脉滴250ml，中度至重度酸中毒者500～900ml。使用中应根据血气情况灵活应用。营养支持早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态。有证据表明，血流动力学稳定者早期肠内营养可缩短机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。15六、应用血管活性药物：•经过补充血容量、吸氧、纠正酸中毒等项综合治疗后，如果血压仍未回升，而且症状未见好转者可以应用血管活性药物。一般认为，若患者有皮肤湿冷、四肢温暖、冷汗少、尿量少等症状时以血管舒张为主，可选用收缩血管药物。可以使用间羟胺10～40mg加入5%GS250ml静脉滴注，也可加入多巴胺40～80mg以改善血液量的重新分布，如果病人全身发冷，面色苍白、少尿或无尿等以血管痉挛占优势时，可首选α-受体阻滞剂酚妥拉明5～10mg加入5%GS250ml中静脉滴注。•16七、糖皮质激素使用•1）、在合并感染性休克的SCAP患者荟萃分析表明，糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。•2）、不合并感染性休克的SCAP患者虽然目前临床实践中激素对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究所证实，但临床最终受益并不确定。对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推荐糖皮质激素的使用。八、在以上治疗方案效果欠佳或病情出现进行性加重时可机械辅助通气及肾脏替代治疗。17重症肺炎治疗后的评估及预后一、治疗评估的内容、时机和频率•1、临床表现包括全身症状、体征和呼吸道症状。•2．生命体征一般情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。•3．血液生化指标对于重症患者，血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。其他包括反映感染严重程度的生物标志物如WBC、CRP、PCT等指标。建议住院患者72h后复查，ICU患者必要时每日复查。•4、微生物学评价该评价可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。•5、胸部影像学胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患者不推荐行胸部影像学复查；症状或体征持续或恶化的患者，应复查胸片或胸部CT确定18二、治疗疗效的评估及处理1、初始治疗有效的定义和处理定义经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临床稳定标准即体温≤37．2℃，心率100次／min，呼吸频率≤24次／min，收缩压≥90mmHg，血氧饱和度I90％(或PaO：t60mmHg)。处理经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。2、初始治疗失败的定义和处理定义患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包括对治疗无反应、进展、出现局部或全身并发症等情况。处理注意与非感染性疾病的鉴别诊断：①如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。②并发症或合并症因素(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。③病原体的因素：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染。⑥耐药因素⑦未能按药物最佳PK／PD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的区分。⑧警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病等。19三、预后重症肺炎病情变化快，死亡率高，要积极治疗原发病、控制感染及并发症的治疗，尽可能减少死亡率。20